Вмешательства для сохранения фертильности у женщин, больных раком, проходящих химиотерапию

Под таким названием летом этого года в Кокрейновской базе данных систематических обзоров опубликован новый материал, целью которого стало уточнение наилучшего способа сохранения фертильности на фоне химиотерапии злокачественного новообразования (ЗНО)у женщин. Поскольку рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным видом рака у женщин во всем мире, он находится в центре внимания данного обзора.

Противоопухолевые препараты могут быть токсичными для здоровых клеток организма, потенциально могут нанести необратимое повреждение ткани яичников и привести к преждевременной недостаточности яичников. Существует две основные стратегии сохранения фертильности у женщин, проходящих химиотерапию.

Одной из них является контролируемая гиперстимуляция яичников гонадотропинами на фоне применения защитного препарата для сохранения контроля над опухолью с последующей заморозкой ооцитов или эмбрионов; другой — подавление функции яичников с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (агонистов ГнРГ).

Цель. Определить эффективность и безопасность двух основных стратегий сохранения фертильности, используемых у женщин, проходящих химиотерапию, в пременопаузе.

Методы поиска. Поиск в Кокрановском специализированном регистре контролируемых испытаний по гинекологии и фертильности (CGF), CENTRAL, MEDLINE, Embase и PsycINFO.

Критерии выбора. В обзор включены рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в ходе которых оценивали использование защитных агентов в сочетании с контролируемой гиперстимуляцией яичников гонадотропинами с последующей заморозкой ооцитов или эмбрионов, а также РКИ, в которых оценивали использование агонистов ГнРГ для подавления функции яичников. В качестве сравнения в исследованиях применялись плацебо, обычное лечение, отсутствие лечения или другой препарат из той же группы (например, подавление яичников с использованием гозерелина по сравнению с использованием лейпролида ацетата). Также включены исследования, в которых сравнивали два основных метода сохранения фертильности друг с другом.

Основные результаты

В обзор вошли результаты 23 РКИ с включением 2647 женщин. Авторы обзора подчеркнули серьезный риск систематической ошибки и оценили уровень достоверности доказательств как очень низкий или умеренный.

Контролируемая гиперстимуляция яичников гонадотропинами и защитным агентом с последующей заморозкой ооцитов или эмбрионов в сравнении с плацебо, обычным лечением, отсутствием лечения или другим препаратом из той же группы у пациенток с РМЖ

Не получено доступных доказательств в отношении основных исходов: недостаточности яичников, живорождения и общей выживаемости (ОВ). Также не получено никаких доказательств безрецидивной выживаемости (БРВ), неблагоприятных событий, связанных с беременностью, или нежелательных явлений (НЯ), не связанных с беременностью.

По сравнению со стандартной контролируемой гиперстимуляцией яичников, доказательства весьма неопределенны в отношении влияния контролируемой гиперстимуляции яичников гонадотропинами в сочетании с защитным агентом на количество получаемых ооцитов. Вероятно, нет практически никакой разницы между применением летрозола или тамоксифена в качестве защитного агента, добавляемого к схеме контролируемой гиперстимуляции яичников гонадотропинами.

Подавление функции яичников с использованием агонистов ГнРГ в сравнении с плацебо, обычным лечением, отсутствием лечения или другим препаратом из той же группы у пациенток с РМЖ

Подавление функции яичников с помощью агонистов ГнРГ может привести к значительному снижению выраженности недостаточности яичников (доказательства низкой определенности).

Данные о влиянии подавления функции яичников с помощью агонистов ГнРГ на живорождение весьма неясны (доказательства очень низкой силы). Подавление функции яичников с помощью агонистов ГнРГ может оказывать незначительное влияние или не оказывать никакого влияния на ОВ в течение 10 лет и БРВ в течение 10 лет.

Единственные доказательства, которые авторы оценили как имеющие очень низкую определенность, были доступны в отношении неблагоприятных событий, связанных с беременностью, включая индуцированный аборт, выкидыш, преждевременные роды, осложнения при родах и плановое прерывание беременности.

Доказательства умеренной определенности были доступны в отношении неблагоприятных событий, не связанных с беременностью, которые показали, что у участниц исследований в обеих группах имели место НЯ, связанные с химиотерапией (например, усталость, тошнота, лейкопения) и НЯ, не связанные с беременностью (например, потливость, приливы, головная боль). Тем не менее, подавление функции яичников может увеличить вероятность НЯ, не связанных с беременностью.

Контролируемая гиперстимуляция яичников гонадотропинами и защитным агентом с последующей заморозкой ооцитов или эмбрионов в сравнении с подавлением функции яичников с использованием агонистов ГнРГ

Никаких данных для этого сравнения не было.

Женщины с другими ЗНО, кроме РМЖ

Для женщин с другими вариантами ЗНО доказательства неубедительны и имеют очень низкую определенность, и невозможно сделать выводы и последствия для практики.

Выводы авторов

У больных РМЖ, получающих химиотерапию, доказательства в отношении контролируемой гиперстимуляции яичников с использованием гонадотропинов в сочетании с защитным агентом (летрозолом или тамоксифеном) по сравнению с контролируемой гиперстимуляцией яичников гонадотропинами с точки зрения количества полученных ооцитов являются весьма неопределенными. При сравнении летрозола с тамоксифеном, используемыми в качестве защитного агента, вероятно, разница в количестве полученных ооцитов незначительна или отсутствует.

Нет доступных доказательств долгосрочных последствий применения протоколов контролируемой гиперстимуляции яичников, таких как их влияние на живорожденных или ОВ больных РМЖ.

У женщин с РМЖ подавление функции яичников с помощью агонистов ГнРГ может привести к значительному снижению выраженности недостаточности яичников, вызванной химиотерапией, но определенность доказательств низкая. Определенность доказательств в отношении других исходов низкая или очень низкая.

Авторы не смогли прийти к каким-либо выводам относительно выбора контролируемой гиперстимуляции яичников в сравнении с подавлением функции яичников, поскольку нет доступных данных, сравнивающих эти вмешательства, направленных на сохранение фертильности.