Каждый год в России выявляется 20 тысяч новых случаев опухолей головы и шеи – намного меньше, чем рака молочной железы, например, или легкого. Однако больше половины пациентов приходят к врачам на поздних стадиях, когда шансы на выздоровление заметно снижаются. Так это происходит во всем мире. Врачи трех стран – России, Индии и США – обсудили глобальные проблемы плоскоклеточного рака головы и шеи на первом международном симпозиуме, который прошел 7 ноября.
Из-за ситуации с COVID-19 симпозиум прошел в онлайн-формате. Это обстоятельство лишь подчеркнуло важность продолжения врачебного диалога – в мире, охваченном пандемией, онкологические заболевания не исчезли и страдающие ими люди все так же нуждаются в своевременной и квалифицированной помощи.
Симпозиум открыл профессор Всеволод Галкин, главный врач Первой клинической онкологической больницы Москвы, который подчеркнул важность научной дискуссии и обмена опытом в том, что касается опухолей головы и шеи: «Несмотря на прогресс в хирургических технологиях, на появление новых лекарственных препаратов, остается много нерешенных задач в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи. И я надеюсь, что сегодняшнее обсуждение будет шагом к решению этих проблем».
Опухоли головы и шеи (ОГШ) – нечастая находка. В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России среди обоих полов, например, меланома занимает 14,2 %, рак молочной железы – 11,5 %. При этом злокачественные опухоли щитовидной железы – это всего 2,03 % случаев, другие новообразования головы и шеи встречаются еще реже: рак гортани – 1,19 %, губы – 0,41 %, носоглотки – 0,10 %.
Почему же тогда ОГШ вызывают у онкологов такую тревогу? Есть несколько причин, среди которых – поздняя выявляемость таких новообразований и, как следствие, высокая смертность. Например, рак губы, полости рта и глотки – это 22,8 % в структуре смертности от злокачественных новообразований женского населения России. Для сравнения: рак молочной железы — 8,5 %!
О том, что злокачественные опухоли могут возникать не только в легких, желудке или кишечнике, но и в области головы и шеи, многие обычные люди даже не подозревают. Врачи же, зная о такой возможности, зачастую не умеют их распознавать. Это приводит к ситуации, когда болезнь диагностируется поздно. 47 % рака глотки и почти 34 % рака полости рта в нашей стране выявляются на 4 стадии заболевания. Для рака полости рта показатель годичной летальности – порядка 30 %. «Это крайне высокие цифры, особенно когда мы говорим об опухолях визуальной локализации», – считает Лариса Болотина, заведующая отделением химиотерапии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России.
Выявление ОГШ на поздней стадии — общемировая проблема. Ежегодно в разных странах диагностируются около 700 тысяч новых случаев плоскоклеточного рака головы и шеи. Около 300 тысяч — это рак полости рта, и половина пациентов умирают в течение 12 месяцев после установления диагноза. Приводя эту статистику, доктор Панкадж Чатурведи, заместитель главного врача Центра эпидемиологии рака мемориального госпиталя Тата (Мумбаи, Индия), обращает внимание на парадоксальность ситуации: «Опухоли ротовой полости – лучший вариант для раннего выявления. Это один вид рака, причина которого в Индии легко определяема в 90 % случаев».
В Индии ОГШ чрезвычайно распространены, это связано с традицией употребления жевательных видов табака. Курение в любом виде и алкоголь – серьезные факторы риска плоскоклеточного рака головы и шеи. Доктор Чатурведи, доклад которого был посвящен менеджменту предраковых язв и раннего рака полости рта, призвал врачей, ведущих поликлинический прием, в частности стоматологов и терапевтов, не пренебрегать внимательным осмотром полости рта пациентов и проявлять онконастороженность, при обнаружении подозрительных изменений в полости рта, направляя пациентов на обследование. Он рассказал на что необходимо обращать внимание, приведя в пример лейкоплакию, злокачественная трансформация которой происходит в 1-30 % случаев: «Небольшая однородная тонкая лейкоплакия – то, что мы обычно видим. Наша философия должна заключаться в том, чтобы всякий раз, когда вы наблюдаете такого пациента, побуждать его отказаться от алкоголя, курения, жевания табака и орехов арека. Потому что тогда есть шанс регресса лейкоплакии. Если это большая или гетерогенная лейкоплакия, пациента нужно направить на биопсию, которую следует делать из наиболее подозрительного участка — уплотненного, кровоточащего при прикосновении. Если же это небольшая тонкая гомогенная лейкоплакия, мы можем просто провести тщательное обследование и вести наблюдение, нам не нужно проводить никаких операций. Совет отказаться от курения – это единственное рекомендованное лечение, которое может предотвратить злокачественную трансформацию».
Доктор Чатурведи рассмотрел другие виды поражений – такие, например, как подслизистый фиброз, дискоидная эритематозная красная волчанка и др., особо отметив среди них такое состояние, как эритроплакия: «Это большие красные бархатистые «заплатки». 60-70 % из них превращаются в злокачественные новообразования, поэтому всякий раз, когда мы видим эритроплакию, особенно у курильщиков, мы должны делать широкое иссечение этих поражений. Тщательное наблюдение тут не работает, потому что высока вероятность злокачественной трансформации».
Для злокачественной опухоли любой локализации правильно поставленный диагноз является ключом, который позволит подобрать адекватное лечение для конкретного пациента. Доктор Лестер Томпсон (Лос-Анджелес, США), эксперт ВОЗ по ОГШ, рассказал о тонкостях дифференциальной диагностики такого редкого типа опухоли, как веретенообразный плоскоклеточный рак гортани. Несколько сообщений были посвящены исследованию сторожевого лимфатического узла при опухолях разной локализации. Проблему скрытых микрометастазов в регионарных лимфоузлах, которые приводят к тому, что заболевание прогрессирует, несмотря на лечение, поднял заведующий отделением опухолей кожи и мягких тканей Первой городской клинической онкологической больницы Москвы Дмитрий Кудрявцев. Он привел статистику, которая показывает, что это актуально даже в том случае, если новообразование было обнаружено на ранней стадии: «Даже при Т1 опухолях орофарингеальной области частота этих метастазов и, соответственно, рецидива в последующем составляет 14 %. В опухолях толщиной менее 3-4 мм частота скрытых субклинических метастазов в лимфатических узлах достаточно невысока – от 6 до 7 %. Но при переходе границы в 5-6 мм риск резко возрастает и составляет от 50 до 60 %».
При меланоме кожи головы и шеи частота таких скрытых метастазов почти в два раза ниже, чем при опухолях орофарингеальной области, однако биопсия сторожевых лимфоузлов в этом случае также исключительно важна. Доктор Кудрявцев отметил сложность системы лимфотока в области головы и шеи и тот факт, что при меланоме в этой зоне предугадать, где будет находиться сторожевой лимфоузел, практически невозможно. Все это создает сложности в выполнении биопсии искомого лимфоузла. Рассказав о том, как это делают в Первой клинической онкологической больнице Москвы, доктор Кудрявцев еще раз подчеркнул важность задачи: «Это дает возможность своевременно расширить объем хирургических вмешательств, подключить нужную эффективную адьювантную системную терапию, что позволяет нам снизить риски региональных рецидивов, а также отдаленного прогрессирования».
Доклад доктора медицинских наук Юлии Андреевой, профессора кафедры патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования, касался сложностей в диагностике опухолей слюнных желез, которые характеризуются большим разнообразием морфологических вариантов. Она рассказала о таком виде ОГШ, как секреторная карцинома слюнных желез (MASC) –особом типе опухоли, описанном лишь в 2010 году. Будучи достаточно редким, он чаще поражает крупные слюнные железы – в частности околоушную.
«Биологическое поведение этих опухолей может быть очень агрессивно, наблюдается более высокая частота поражения регионарных лимфатических узлов– до 25 процентов, – сообщила профессор Андреева. – Обычно такие опухоли – удел молодых пациентов мужского пола. В одной из статей, опубликованных в журнале «Архив патологии», мы познакомились с опытом детской клиники Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, в котором было выявлено четыре новых случая MASC у детей, причем от 9 до 16 лет — наверное, впервые в мире. Наиболее частым местом локализации опухоли в этом наблюдении оказалась околоушная слюнная железа, в трех случаях была выявлена перестройка в гене ETV6.
Опухоли слюнных желез, в частности транслокации генов NTRK как потенциальная мишень для их терапии, стали также темой доклада доктора медицинских наук Ларисы Болотиной, заведующей отделением химиотерапии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. В настоящий момент известно большое количество генов, участвующих в возникновении и развитии рака. Однако таких, которые могли бы стать мишенью для современной таргетной терапии, немного. Среди них – аномалии генов NTRK, частота которых для секреторных карцином слюнных желез составляет 5,3 % против 0,3 % для других опухолей.
«Опухоли с наличием перестройки генов NTRK наиболее часто встречается у молодой категории больных, – отметила Лариса Болотина. – Появление высокоэффективных препаратов существенно меняет как прогноз жизни этой категории больных, так и качество жизни. Уверена, что для многих патологов установление именно такого диагноза может представлять определенные трудности. При появлении сомнений в установлении диагноза не стоит полагаться только на собственное мнение, при необходимости нужно отправлять препараты на пересмотр в референсные центры, потому что от этого напрямую зависит судьба человека».
Одной из проблем, с которыми сталкиваются врачи при лечении плоскоклеточного рака головы и шеи, является выбор метода лечения. Выявление ОГШ на поздних стадиях приводит к тому, что хирургическое вмешательство, а это основной метод лечения, либо не показано, либо его приходится выполнять в большем объеме – речь идет уже не о органосохраняющих, а о больших, калечащих внешность операциях. Из-за этого пациенты в ряде случаев отказываются от хирургических вмешательств, хотя сама по себе опухоль сильно снижает качество жизни— мешает принимать пищу и говорить, причиняет боль, зачастую становится источником запаха, ограничивает пациентов в общении.
В ходе симпозиума заведующий отделением ОГШ Первой клинической онкологической больницы Москвы доктор медицинских наук Сергей Кравцов рассказал о подходах к удалению опухолей, которые применяются в клинике: «Мы учитываем не только анатомические функциональные препятствия, но и общее состояние больного – в том числе его отказ от хирургического вмешательства при отсутствии признаков неоперабельности, а также мотивации к лечению. Кроме удаления органа, возможна его резекция, несмотря на распространенность 3-4 стадии. Бывают случаи, когда мы вынуждены останавливаться и признавать, что хирургическое лечение не показано. Что в такой ситуации следует предпринимать? Мы условно отвергаем хирургический этап на первом месте и в ряде случаев прибегаем к лекарственному лечению. Варианты такой терапии регулярно обновляются, возникают новые схемы. Один из примеров, демонстрирующих подобный подход, это комбинация хирургического лечения и иммунотерапии».
Доктор Кравцов привел в пример клинический случай, когда лекарственная терапия метастатического рака шеи иммуноонкологическим препаратом позволила выявить первичный очаг опухоли, который до этого обнаружить не удавалось.
«Хирургия комбинируется с самыми современными методами лечения, в частности, например, с иммунотерапией, – резюмировал Сергей Кравцов. – На сегодняшний день не существует четких представлений и рекомендаций о том, в какой последовательности проводить эти комбинации, это дело будущего. Расширение возможностей лекарственного лечения, безусловно, расширяет и возможности по оказанию помощи больным, которые ранее считались неоперабельными. Надеюсь, что наше мероприятие послужит поводом для того, что объединить усилия, накопить общий материал, проанализировать и выработать в последующем определенную тактику лечения этой сложной категории больных».
Важность персонифицированного и мультидисциплинарного подхода к пациенту на всех этапах оказания специализированной помощи подчеркивали все участники встречи, среди которых были хирурги-онкологи, патоморфологи, химиотерапевты, радиологи. В финале специалисты подчеркнули важность международного сотрудничества в решении вопросов диагностики и лечения онкологических заболеваний и обсудили возможности коллаборации онкологов из России и мемориального госпиталя Тата в Мумбаи в лечении рака полости рта.
