В прошлые годы вопросам кардиальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), включая боль за грудиной, нарушения ритма сердца и проводимости, было посвящено много публикаций. Однако классификация ГЭРБ, принятая на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г., относит боли в грудной клетке к типичным, а не внепищеводным проявлениям заболевания, а аритмии и внутрисердечные блокады вообще не рассматривает в качестве синдрома, ассоциированного с ГЭРБ.
К вероятным причинам болевого синдрома (БС) при ГЭРБ относят спазм гладкой мускулатуры пищевода в ответ на раздражение рефлюктатом его слизистой оболочки, висцеральную гиперчувствительность и ишемические боли, связанные с поражением сосудов атеросклеротическим процессом. В последнем случае БС не является прямым следствием ГЭРБ. Однако это заболевание имеет общие факторы риска с ишемической болезнью сердца (ИБС), что обусловливает их коморбидное течение (среди лиц с ИБС распространенность ГЭРБ выше, чем в общей популяции). Кроме того, есть данные, что раздражение рефлюктатом слизистой оболочки пищевода способно вызывать рефлекторный спазм коронарных артерий, что сопровождается ишемическими проявлениями на электрокардиограмме и типичной клинической симптоматикой стенокардии. С этим могут быть связаны сложности дифференциальной диагностики пищеводных и ишемических болей.
Транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости также являются одной из проблем при ведении таких пациентов, поскольку гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР) способны выступать непосредственными триггерами аритмий. К механизмам относят дисбаланс вегетативных влияний на сердце, включая висцеро-висцеральные рефлексы, связанные с раздражением слизистой оболочки пищевода и опосредуемые через блуждающий нерв; воспалительный процесс, который способен переходить со стенки пищевода на рядом расположенную стенку левого предсердия; механическую компрессию передней стенки левого предсердия проходящей по пищеводу пищей.
Таким образом, современная классификация ГЭРБ не предусматривает наличия кардиального синдрома среди внепищеводных проявлений заболевания. Боли ишемического характера и нарушения ритма сердца, связанные с ГЭР, следует рассматривать с позиций коморбидности.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, внепищеводные проявления, кардиальные проявления, некоронарогенная боль в грудной клетке, ишемическая болезнь сердца, аритмии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кардиальный синдром Х.
________________________________________________
In the recent past, cardiac manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD), including chest pain and heart rhythm disturbances was the subject of many publications. However, the classification of GERD, adopted at the World Congress of Gastroenterology in Montreal in 2005, refers chest pain to typical (not extra-esophageal) manifestations of the disease. Cases of cardiac arrhythmia are not considered as a syndrome associated with GERD.
The probable causes of chest pain (CP) in GERD include esophageal smooth muscle spasm in response to irritation by refluctate its mucosa, visceral hypersensitivity and ischemic pain associated with atherosclerotic vascular disease process. In the latter case the CP is not a direct consequence of GERD. However, this pathology has common risk factors with coronary artery disease (CAD), which results in their comorbidity (prevalence of GERD is higher among patients with CAD than in the general population). Furthermore, there is data that irritation of esophageal mucosa by refluctate is able to cause reflex spasm of the coronary arteries, which is accompanied by ischemic manifestations on the electrocardiogram and the typical clinical symptoms of angina. That´s why distinguishing ischemic and esophageal kinds of pain may be difficult.
Gastroesophageal reflux is able to be a trigger of cardiac rhythm and conduction disturbances. Among mechanisms may be imbalance of autonomic influences on the heart, including viscero-visceral reflexes caused by irritation of the esophagus and mediated via the vagus nerve; inflammatory process, which is able to spread from the esophageal wall to the adjacent left atrium wall; and the mechanical compression of the anterior left atrium wall by food passing through the esophagus.
Thus, the modern classification of GERD does not assume the presence of cardiac syndrome among extra-esophageal manifestations of the disease. Ischemic pain and cardiac arrhythmias associated with GERD should be considered from the standpoint of comorbidity.
1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М.: Триада-Х, 2000. / Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Bolezni pishchevoda. M.: Triada-Х, 2000. [in Russian]
2. Fass R, Eslick GD. Noncardiac chest pain: a growing medical problem. San Diego: Plural Publishing Inc., 2007.
3. Bautista J, Fullerton H, Briseno M et al. The effect of an empirical trial of high-dose lansoprazole on symptom response of patients with non-cardiac chest pain – a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19 (10): 1123–30.
4. Dickman R, Fass R. Non-cardiac chest pain. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 558–63.
5. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Учебно-методическое пособие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. / Maev I.V., V'iuchnova E.S., Lebedeva E.G. i dr. Gastroezofageal'naia refliuksnaia bolezn'. Uchebno-metodicheskoe posobie. M.: VUNMTs MZ RF, 2000. [in Russian]
6. Фадеенко Г.Д. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: как их распознать? Сучасна гастроентерологія. 2004; (3): 12–7. / Fadeenko G.D. Vnepishchevodnye proiavleniia gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezni: kak ikh raspoznat'? Suchasna gastroenterologіia. 2004; (3): 12–7. [in Russian]
7. Hollerbach S, Bulat R, May A et al. Abnormal cerebral processing oesophageal stimuli in patients with noncardiac chest pain (NCCP). Neurogastroenterol Motil 2000; 12 (6): 555–65.
8. Aziz Q. Acid sensors in the gut: a taste of things to come. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13 (8): 885–8.
9. Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P et al. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): a Global Evidence-Based Consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101 (8): 1900–20.
10. Маев И.В., Юренев Г.Л. Некардиальные боли в грудной клетке: взгляд гастроэнтеролога и терапевта. КардиоСоматика. 2011; 2 (2): 14–9. / Maev I.V., Yurenev G.L. Non-cardiac chest pain: a view of gastroenterologist and therapists. Cardiosomatics. 2011; 2 (2): 14–9. [in Russian]
11. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин ДС. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2009; 6: 4–12. / Lazebnik L.B., Masharova A.A., Bordin DS. i dr. Mnogotsentrovoe issledovanie «Epidemiologiia Gastroezofageal'noi Refliuksnoi bolezni v Rossii» (MEGRE): pervye itogi. Eksperim. i klin. gastroenterologiia. 2009; 6: 4–12. [in Russian]
12. El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, Rabenec L. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1243–50.
13. Wong WM, Lai KC, Lam KF et al. Prevalence, clinical spectrum and health care utilization of gastroesophageal reflux disease in a Chinese population: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18 (6): 595–604.
14. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Юсупова А.О., Кожевникова М.В. Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс-эзофагит: сложности дифференциального диагноза и лечения больных. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011; 21 (3): 4–12. / Belenkov Iu.N., Privalova E.V., Iusupova A.O., Kozhevnikova M.V. Ishemicheskaia bolezn' serdtsa i refliuks-ezofagit: slozhnosti differentsial'nogo diagnoza i lecheniia bol'nykh. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2011; 21 (3): 4–12. [in Russian]
15. Козлова И.В., Логинов С.В., Шварц Ю.Г. Гастроэзофагеальный рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической болезнью сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма. Клин. медицина. 2004; 9: 33–5. / Kozlova I.V., Loginov S.V., Shvarts Iu.G. Gastroezofageal'nyi refliuks i stepen' ezofagita u bol'nykh ishemicheskoi bolezn'iu serdtsa: vliianie na pokazateli repoliarizatsii miokarda i variabel'nost' serdechnogo ritma. Klin. meditsina. 2004; 9: 33–5. [in Russian]
16. Kahrilas PJ, Gupta RR. Mechanisms of acid reflux associated with cigarette smoking. Gut 1990; 31 (1): 4–10.
17. Bortolotti M, Labriola E, Bacchelli S et al. “Oesophageal angina” in patients with angina pectoris: a possible side effect of chronic therapy with nitroderivates and Ca-antagonists. Ital J Gastroenterol 1992; 24 (7): 405–8.
18. Liu Y, He S, Chen Y et al. Acid reflux in patients with coronary artery disease and refractory chest pain. Intern Med 2013; 52 (11): 1165–71.
19. Chauhan A, Petch MC, Schofield PM. Cardio-esophageal reflex in humans as a mechanism for "linked angina". Eur Heart J 1996; 17 (3): 407–13.
20. Логинов С.В., Козлова И.В., Шварц Ю.Г. Нарушения сердечного ритма и реполяризации миокарда у пациентов с коронарной патологией в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Вестн. аритмологии. 2002; 30: 58–61. / Loginov S.V., Kozlova I.V., Shvarts Iu.G. Narusheniia serdechnogo ritma i repoliarizatsii miokarda u patsientov s koronarnoi patologiei v sochetanii s gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezn'iu. Vestn. aritmologii. 2002; 30: 58–61. [in Russian]
21. Симонов Ю.В. Клиническое значение ГЭРБ у больных стабильной стенокардией. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2008; 6: 92–100. / Simonov Iu.V. Klinicheskoe znachenie GERB u bol'nykh stabil'noi stenokardiei. Eksperim. i klin. gastroenterologiia. 2008; 6: 92–100. [in Russian]
22. Dobrzycki S, Baniukiewicz A, Korecki J et al. Does gastroesophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? Int J Cardiol 2005; 104 (1): 67–72.
23. Manfrini O, Bazzocchi C, Luati A et al. Coronary spasm reflects inputs from adjacent esophageal system. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 290 (5): H2085–H2091.
24. Chauhan A, Mullins PA, Taylor G et al. Cardioesophageal reflex: a mechanism for «linked angina» in patients with angiographycally proven coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1996; 27 (7): 1621–8.
25. Иваников И.О. Анализ симптомов у больных ГЭРБ в России. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. Спец. выпуск. 2004; 5: 11–4. / Ivanikov I.O. Analiz simptomov u bol'nykh GERB v Rossii. Eksperim. i klin. gastroenterologiia. Spets. vypusk. 2004; 5: 11–4. [in Russian]
26. Долбин И.В. Кардиальный синдром Х: особенности патогенеза и лечения. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Нижний Новгород, 2011. / Dolbin I.V. Kardial'nyi sindrom Kh: osobennosti patogeneza i lecheniia. Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Nizhnii Novgorod, 2011. [in Russian]
27. Bugiardini R, Manfrini O, De Ferrari GM. Unanswered questions for management of acute coronary syndrome: risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary angiography. Arch Intern Med 2006; 166 (13): 1391–5.
28. Kaski JC, Rosano GV, Collins P et al. Cardiac syndromе X: clinical characteristics and left ventricular function; long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995; 25 (4): 807–14.
29. Cannon RO. Microvascular angina and the continuing dilemma of chest pain with normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 2009; 54 (10): 877–85.
30. Cannon RO 3rd, Camici PG, Epstein SE. Pathophysiological dilemma of syndrome X. Circulation 1992; 85: 883–92.
31. Лупанов В.П., Доценко Ю.В. Диагностика и лечение больных с кардиальным синдромом Х. Рус. мед. журн. 2009; 14: 903–9. / Lupanov V.P., Dotsenko Iu.V. Diagnostika i lechenie bol'nykh s kardial'nym sindromom Kh. Rus. med. zhurn. 2009; 14: 903–9. [in Russian]
32. Алексеева О.П., Долбин И.В. Коронарный синдром Х – одна из внепищеводных масок гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003; 6: 33–6. / Alekseeva O.P., Dolbin I.V. Koronarnyi sindrom Kh – odna iz vnepishchevodnykh masok gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezni? Klin. perspektivy gastroenterologii, gepatologii. 2003; 6: 33–6. [in Russian]
33. Cuomo R, De Giorgi F, Adinolfi L et al.Oesophageal acid exposure and altered neurocardiac function in patients with GERD and idiopathic cardiac dysrhythmias. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (2): 361–70.
34. Еремина Е.Ю., Зверева С.И., Рябова Е.А. Вариабельность сердечного ритма у больных ГЭРБ. Мед. альманах. 2013; 25 (1): 37–40. / Eremina E.Iu., Zvereva S.I., Riabova E.A. Variabel'nost' serdechnogo ritma u bol'nykh GERB. Med. al'manakh. 2013; 25 (1): 37–40. [in Russian]
35. Gillinov AM, Rice TW. Prandial atrial fibrillation: off-pump pulmonary vein isolation with hiatal hernia repair. Ann Thorac Surg 2004; 78 (5): 1836–8.
36. Kunz JS, Hemann В, Edwin Atwood J et al. Is there a link between gastroesophageal reflux disease and atrial fibrillation? Clin Cardiol 2009; 32 (10): 584–7.
37. Roman C, Bruley des Varannes S, Muresan L et al. Atrial fibrillation in patients with gastroesophageal reflux disease: a comprehensive review. World J Gastroenterol 2014; 20 (28): 9592–9.
________________________________________________
1. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Bolezni pishchevoda. M.: Triada-Х, 2000. [in Russian]
2. Fass R, Eslick GD. Noncardiac chest pain: a growing medical problem. San Diego: Plural Publishing Inc., 2007.
3. Bautista J, Fullerton H, Briseno M et al. The effect of an empirical trial of high-dose lansoprazole on symptom response of patients with non-cardiac chest pain – a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19 (10): 1123–30.
4. Dickman R, Fass R. Non-cardiac chest pain. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 558–63.
5. Maev I.V., V'iuchnova E.S., Lebedeva E.G. i dr. Gastroezofageal'naia refliuksnaia bolezn'. Uchebno-metodicheskoe posobie. M.: VUNMTs MZ RF, 2000. [in Russian]
6. Fadeenko G.D. Vnepishchevodnye proiavleniia gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezni: kak ikh raspoznat'? Suchasna gastroenterologіia. 2004; (3): 12–7. [in Russian]
7. Hollerbach S, Bulat R, May A et al. Abnormal cerebral processing oesophageal stimuli in patients with noncardiac chest pain (NCCP). Neurogastroenterol Motil 2000; 12 (6): 555–65.
8. Aziz Q. Acid sensors in the gut: a taste of things to come. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13 (8): 885–8.
9. Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P et al. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): a Global Evidence-Based Consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101 (8): 1900–20.
10. Maev I.V., Yurenev G.L. Non-cardiac chest pain: a view of gastroenterologist and therapists. Cardiosomatics. 2011; 2 (2): 14–9. [in Russian]
11. Lazebnik L.B., Masharova A.A., Bordin DS. i dr. Mnogotsentrovoe issledovanie «Epidemiologiia Gastroezofageal'noi Refliuksnoi bolezni v Rossii» (MEGRE): pervye itogi. Eksperim. i klin. gastroenterologiia. 2009; 6: 4–12. [in Russian]
12. El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, Rabenec L. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1243–50.
13. Wong WM, Lai KC, Lam KF et al. Prevalence, clinical spectrum and health care utilization of gastroesophageal reflux disease in a Chinese population: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18 (6): 595–604.
14. Belenkov Iu.N., Privalova E.V., Iusupova A.O., Kozhevnikova M.V. Ishemicheskaia bolezn' serdtsa i refliuks-ezofagit: slozhnosti differentsial'nogo diagnoza i lecheniia bol'nykh. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2011; 21 (3): 4–12. [in Russian]
15. Kozlova I.V., Loginov S.V., Shvarts Iu.G. Gastroezofageal'nyi refliuks i stepen' ezofagita u bol'nykh ishemicheskoi bolezn'iu serdtsa: vliianie na pokazateli repoliarizatsii miokarda i variabel'nost' serdechnogo ritma. Klin. meditsina. 2004; 9: 33–5. [in Russian]
16. Kahrilas PJ, Gupta RR. Mechanisms of acid reflux associated with cigarette smoking. Gut 1990; 31 (1): 4–10.
17. Bortolotti M, Labriola E, Bacchelli S et al. “Oesophageal angina” in patients with angina pectoris: a possible side effect of chronic therapy with nitroderivates and Ca-antagonists. Ital J Gastroenterol 1992; 24 (7): 405–8.
18. Liu Y, He S, Chen Y et al. Acid reflux in patients with coronary artery disease and refractory chest pain. Intern Med 2013; 52 (11): 1165–71.
19. Chauhan A, Petch MC, Schofield PM. Cardio-esophageal reflex in humans as a mechanism for "linked angina". Eur Heart J 1996; 17 (3): 407–13.
20. Loginov S.V., Kozlova I.V., Shvarts Iu.G. Narusheniia serdechnogo ritma i repoliarizatsii miokarda u patsientov s koronarnoi patologiei v sochetanii s gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezn'iu. Vestn. aritmologii. 2002; 30: 58–61. [in Russian]
21. Simonov Iu.V. Klinicheskoe znachenie GERB u bol'nykh stabil'noi stenokardiei. Eksperim. i klin. gastroenterologiia. 2008; 6: 92–100. [in Russian]
22. Dobrzycki S, Baniukiewicz A, Korecki J et al. Does gastroesophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? Int J Cardiol 2005; 104 (1): 67–72.
23. Manfrini O, Bazzocchi C, Luati A et al. Coronary spasm reflects inputs from adjacent esophageal system. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 290 (5): H2085–H2091.
24. Chauhan A, Mullins PA, Taylor G et al. Cardioesophageal reflex: a mechanism for «linked angina» in patients with angiographycally proven coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1996; 27 (7): 1621–8.
25. Ivanikov I.O. Analiz simptomov u bol'nykh GERB v Rossii. Eksperim. i klin. gastroenterologiia. Spets. vypusk. 2004; 5: 11–4. [in Russian]
26. Dolbin I.V. Kardial'nyi sindrom Kh: osobennosti patogeneza i lecheniia. Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Nizhnii Novgorod, 2011. [in Russian]
27. Bugiardini R, Manfrini O, De Ferrari GM. Unanswered questions for management of acute coronary syndrome: risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary angiography. Arch Intern Med 2006; 166 (13): 1391–5.
28. Kaski JC, Rosano GV, Collins P et al. Cardiac syndromе X: clinical characteristics and left ventricular function; long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995; 25 (4): 807–14.
29. Cannon RO. Microvascular angina and the continuing dilemma of chest pain with normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 2009; 54 (10): 877–85.
30. Cannon RO 3rd, Camici PG, Epstein SE. Pathophysiological dilemma of syndrome X. Circulation 1992; 85: 883–92.
31. Lupanov V.P., Dotsenko Iu.V. Diagnostika i lechenie bol'nykh s kardial'nym sindromom Kh. Rus. med. zhurn. 2009; 14: 903–9. [in Russian]
32. Alekseeva O.P., Dolbin I.V. Koronarnyi sindrom Kh – odna iz vnepishchevodnykh masok gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezni? Klin. perspektivy gastroenterologii, gepatologii. 2003; 6: 33–6. [in Russian]
33. Cuomo R, De Giorgi F, Adinolfi L et al.Oesophageal acid exposure and altered neurocardiac function in patients with GERD and idiopathic cardiac dysrhythmias. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (2): 361–70.
34. Eremina E.Iu., Zvereva S.I., Riabova E.A. Variabel'nost' serdechnogo ritma u bol'nykh GERB. Med. al'manakh. 2013; 25 (1): 37–40. [in Russian]
35. Gillinov AM, Rice TW. Prandial atrial fibrillation: off-pump pulmonary vein isolation with hiatal hernia repair. Ann Thorac Surg 2004; 78 (5): 1836–8.
36. Kunz JS, Hemann В, Edwin Atwood J et al. Is there a link between gastroesophageal reflux disease and atrial fibrillation? Clin Cardiol 2009; 32 (10): 584–7.
37. Roman C, Bruley des Varannes S, Muresan L et al. Atrial fibrillation in patients with gastroesophageal reflux disease: a comprehensive review. World J Gastroenterol 2014; 20 (28): 9592–9.
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
*yurenev@list.ru
A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
*yurenev@list.ru