Материалы доступны только для специалистов сферы здравоохранения. Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
Микробиологическая диагностика туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя
Черноусова Л.Н., Андреевская С.Н., Смирнова Т.Г., Ларионова Е.Е. Микробиологическая диагностика туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Болезни органов дыхания (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; c. 13–16. DOI: 10.26442/26190079.2019.190490
________________________________________________
Chernousova L.N., Andreevskaya S.N., Smirnova T.G., Larionova E.E. Microbiological diagnosis of multidrug-resistant tuberculosis. Respiratory Organs Diseases (Suppl. Consilium Medicum). 2019; p. 13–16. DOI: 10.26442/26190079.2019.190490
Материалы доступны только для специалистов сферы здравоохранения. Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
Аннотация
Широкое распространение лекарственно-устойчивого туберкулеза (ТБ) является общемировой проблемой и способно негативно повлиять на ситуацию по ТБ в глобальном масштабе. В статье описаны основные методы микробиологической диагностики ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) возбудителя и приведен алгоритм их оптимального применения, позволяющий в кратчайшие сроки разделять потоки больных ТБ и устанавливать лекарственную чувствительность к широкому спектру противотуберкулезных препаратов. С учетом данных, полученных
с применением разработанного алгоритма, охарактеризована современная популяция Mycobacterium tuberculosis с МЛУ.
Ключевые слова: Mycobacterium tuberculosis, множественная лекарственная устойчивость, мутации, фенотипическая лекарственная устойчивость.
с применением разработанного алгоритма, охарактеризована современная популяция Mycobacterium tuberculosis с МЛУ.
Ключевые слова: Mycobacterium tuberculosis, множественная лекарственная устойчивость, мутации, фенотипическая лекарственная устойчивость.
________________________________________________
The prevalence of drug-resistant tuberculosis is a global problem and can adversely affect the situation of TB globally. The article describes the main methods of microbiological diagnosis of multidrug-resistant tuberculosis (MDR) of the pathogen and the algorithm of their optimal use, which allows in the shortest time possible to separate the flow of patients with tuberculosis and establish drug susceptibility to a wide range of anti-TB drugs. Taking into account the data obtained using the developed algorithm, the modern population of Mycobacterium tuberculosis with MDR is characterized.
Key words: Mycobacterium tuberculosis, multidrug resistance, mutations, phenotypic drug resistance.
Полный текст
Список литературы
1. Андреевская С.Н., Смирнова Т.Г., Черноусова Л.Н. Возбудитель туберкулеза: строение, генетика, физиология, лекарственная устойчивость, нетуберкулезные микобактерии. В кн.: Туберкулез органов дыхания. Руководство для врачей. Под ред. А.Э.Эргешова. M.: Галлея-Принт, 2017; c. 10–33.
[Andreevskaia S.N., Smirnova T.G., Chernousova L.N. The causative agent of tuberculosis: structure, genetics, physiology, drug resistance, non-tuberculous mycobacteria. In: Tuberculosis of the respiratory system. Guide for doctors. Pod red. A.E.Ergeshova. Moscow: Galleia-Print, 2017; p. 10–33 (in Russian).]
2. Sidders B, Stoker NG. Mycobacteria: Biology. In: eLS. John Wiley & Sons Ltd, Chichester, 2007. http://www.els.net [doi: 10.1002/9780470015902.a0020389]
3. Cook GM, Berney M, Gebhard S et al. Physiology of mycobacteria. Adv Microb Physiol 2009; 55: 81–182, 318–9.
4. Palomino JC, Martin A. Drug resistance mechanisms in Mycobacterium tuberculosis. Antibiotics (Basel) 2014; 3 (3): 317–40.
5. Sandgren A, Strong M, Muthukrishnan P et al. Tuberculosis Drug Resistance Mutation Database. PLoS Med 2009; 6 (2): e1000002.
6. Flandrois JP, Lina G, Dumitrescu O. MUBII-TB-DB: a database of mutations associated with antibiotic resistance in Mycobacterium tuberculosis. BMC Bioinformatics 2014;
15: 107.
7. Smith T, Wolff KA, Nguyen L. Molecular biology of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis. Curr Top Microbiol Immunol 2013; 374: 53–80.
8. Васильева И.А., Аксенова В.А., Эргешов А.Э. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. Тверь: Триада, 2014.
[Vasil'eva I.A., Aksenova V.A., Ergeshov A.E. et al. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of respiratory tuberculosis. Tver': Triada, 2014 (in Russian).]
9. Васильева И.А., Аксенова В.А., Эргешов А.Э. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания c множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Тверь: Триада, 2014.
[Vasil'eva I.A., Aksenova V.A., Ergeshov A.E. et al. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of respiratory tuberculosis with multiple and extensive drug resistance of the pathogen. Tver': Triada, 2014 (in Russian).]
10. World Health Organization: Global tuberculosis report. Geneva: WHO; 2018.
11. Нечаева О.Б. Ситуация по туберкулезу в России в 2017 году. Федеральный Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза. http://mednet.ru/ru/ czentr-monitoringa-tuberkuleza.html
[Nechaeva O.B. Situatsiia po tuberkulezu v Rossii v 2017 godu. Federal'nyi Tsentr monitoringa protivodeistviia rasprostraneniiu tuberkuleza. http://mednet.ru/ru/czentr-monitoringa-tuberkuleza.html (in Russian).]
12. Приказ 109 Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 109. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
[Prikaz 109 Prikaz MZ RF ot 21.03.2003 № 109. "O sovershenstvovanii protivotuberkuleznykh meropriiatii v Rossiiskoi Federatsii' (in Russian).]
13. Черноусова Л.Н., Севастьянова Э.В., Ларионова Е.Е. и др. Федеральные клинические рекомендации по организации и проведению микробиологической и молекулярно-генетической диагностики туберкулеза. Тверь: Триада, 2014.
[Chernousova L.N., Sevast'ianova E.V., Larionova E.E. i dr. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po organizatsii i provedeniiu mikrobiologicheskoi i molekuliarno-geneticheskoi diagnostiki tuberkuleza. Tver': Triada, 2014 (in Russian).]
14. Cruciani M, Scarparo C, Malena M et al. Meta-analysis of BACTEC MGIT 960 and
BACTEC 460 TB, with or without solid media, for detection of mycobacteria. J Clin Microbiol 2004; 42 (5): 2321–5.
15. World Health Organization: Technical Report on critical concentrations for drug susceptibility testing of medicines used in the treatment of drug-resistant tuberculosis. Geneva: WНО, 2018.
16. World Health Organization: Molecular line probe assays for rapid screening of patients at risk of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB). Expert group report. Geneva: WHO, 2008.
17. Mikhailovich V, Lapa S, Gryadunov D et al. Identification of rifampin-resistant Mycobacterium tuberculosis strains by hybridization, PCR, and Ligase Detection Reaction on oligonucleotide microchips. J Clin Microbiol 2001; 39 (7): 2531–40.
18. Антонова О.В., Грядунов Д.А., Лапа С.А. и др. Выявление мутаций в геноме Mycobacterium tuberculosis, приводящих к устойчивости к фторхинолонам, методом гибридизации на биологических микрочипах. Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2008; 145 (1): 115–20.
[Antonova O.V., Griadunov D.A., Lapa S.A. i dr. Vyiavlenie mutatsii v genome Mycobacterium tuberculosis, privodiashchikh k ustoichivosti k ftorkhinolonam, metodom gibridizatsii na biologicheskikh mikrochipakh. Biul. eksperim. biologii i meditsiny. 2008; 145 (1): 115–20 (in Russian).]
19. World Health Organization: Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children. Policy update. Geneva: WHO, 2013.
20. Черноусова Л.Н., Ларионова Е.Е., Смирнова Т.Г. и др. Фенотипическая чувствительность к противотуберкулезным препаратам штаммов M. tuberculosis с мутациями, ассоциированными с устойчивостью к рифампицину и изониазиду. Вестн.
ЦНИИТ. 2017; 1: 10–8.
[Chernousova L.N., Larionova E.E., Smirnova T.G. i dr. Fenotipicheskaia chuvstvitel'nost' k protivotuberkuleznym preparatam shtammov M. tuberculosis s mutatsiiami, assotsiirovannymi s ustoichivost'iu k rifampitsinu i izoniazidu. Vestn. TsNIIT. 2017; 1: 10–8 (in Russian).]
21. Андреевская С.Н. Новейшие технологии в микробиологической в диагностике туберкулеза. Российская научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием, посвященная всемирному Дню борьбы с туберкулезом «Современные инновационные технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей». Москва, март 22–23, 2018.
[Andreevskaia S.N. Noveishie tekhnologii v mikrobiologicheskoi v diagnostike tuberkuleza. Rossiiskaia nauchno-prakticheskaia konferentsiia molodykh uchenykh s mezhdunarodnym uchastiem, posviashchennaia vsemirnomu Dniu bor'by s tuberkulezom "Sovremennye innovatsionnye tekhnologii v epidemiologii, diagnostike i lechenii tuberkuleza vzroslykh i detei'. Moscow, mart 22–23, 2018 (in Russian).]
22. Приказ Минздрава РФ от 29.12.2014 № 951 "Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания". М., 2014.
[Prikaz Minzdrava RF ot 29.12.2014 № 951 “Ob utverzhdenii metodicheskikh rekomendatsii po sovershenstvovaniiu diagnostiki i lecheniia tuberkuleza organov dykhaniia”. Moscow, 2014 (in Russian).]
23. Siddiqi SH, Rusch-Gerdes S. MGIT Procedure Manual for BACTEC MGIT 960 TB System, 2006.
[Andreevskaia S.N., Smirnova T.G., Chernousova L.N. The causative agent of tuberculosis: structure, genetics, physiology, drug resistance, non-tuberculous mycobacteria. In: Tuberculosis of the respiratory system. Guide for doctors. Pod red. A.E.Ergeshova. Moscow: Galleia-Print, 2017; p. 10–33 (in Russian).]
2. Sidders B, Stoker NG. Mycobacteria: Biology. In: eLS. John Wiley & Sons Ltd, Chichester, 2007. http://www.els.net [doi: 10.1002/9780470015902.a0020389]
3. Cook GM, Berney M, Gebhard S et al. Physiology of mycobacteria. Adv Microb Physiol 2009; 55: 81–182, 318–9.
4. Palomino JC, Martin A. Drug resistance mechanisms in Mycobacterium tuberculosis. Antibiotics (Basel) 2014; 3 (3): 317–40.
5. Sandgren A, Strong M, Muthukrishnan P et al. Tuberculosis Drug Resistance Mutation Database. PLoS Med 2009; 6 (2): e1000002.
6. Flandrois JP, Lina G, Dumitrescu O. MUBII-TB-DB: a database of mutations associated with antibiotic resistance in Mycobacterium tuberculosis. BMC Bioinformatics 2014;
15: 107.
7. Smith T, Wolff KA, Nguyen L. Molecular biology of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis. Curr Top Microbiol Immunol 2013; 374: 53–80.
8. Васильева И.А., Аксенова В.А., Эргешов А.Э. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. Тверь: Триада, 2014.
[Vasil'eva I.A., Aksenova V.A., Ergeshov A.E. et al. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of respiratory tuberculosis. Tver': Triada, 2014 (in Russian).]
9. Васильева И.А., Аксенова В.А., Эргешов А.Э. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания c множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Тверь: Триада, 2014.
[Vasil'eva I.A., Aksenova V.A., Ergeshov A.E. et al. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of respiratory tuberculosis with multiple and extensive drug resistance of the pathogen. Tver': Triada, 2014 (in Russian).]
10. World Health Organization: Global tuberculosis report. Geneva: WHO; 2018.
11. Нечаева О.Б. Ситуация по туберкулезу в России в 2017 году. Федеральный Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза. http://mednet.ru/ru/ czentr-monitoringa-tuberkuleza.html
[Nechaeva O.B. Situatsiia po tuberkulezu v Rossii v 2017 godu. Federal'nyi Tsentr monitoringa protivodeistviia rasprostraneniiu tuberkuleza. http://mednet.ru/ru/czentr-monitoringa-tuberkuleza.html (in Russian).]
12. Приказ 109 Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 109. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
[Prikaz 109 Prikaz MZ RF ot 21.03.2003 № 109. "O sovershenstvovanii protivotuberkuleznykh meropriiatii v Rossiiskoi Federatsii' (in Russian).]
13. Черноусова Л.Н., Севастьянова Э.В., Ларионова Е.Е. и др. Федеральные клинические рекомендации по организации и проведению микробиологической и молекулярно-генетической диагностики туберкулеза. Тверь: Триада, 2014.
[Chernousova L.N., Sevast'ianova E.V., Larionova E.E. i dr. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po organizatsii i provedeniiu mikrobiologicheskoi i molekuliarno-geneticheskoi diagnostiki tuberkuleza. Tver': Triada, 2014 (in Russian).]
14. Cruciani M, Scarparo C, Malena M et al. Meta-analysis of BACTEC MGIT 960 and
BACTEC 460 TB, with or without solid media, for detection of mycobacteria. J Clin Microbiol 2004; 42 (5): 2321–5.
15. World Health Organization: Technical Report on critical concentrations for drug susceptibility testing of medicines used in the treatment of drug-resistant tuberculosis. Geneva: WНО, 2018.
16. World Health Organization: Molecular line probe assays for rapid screening of patients at risk of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB). Expert group report. Geneva: WHO, 2008.
17. Mikhailovich V, Lapa S, Gryadunov D et al. Identification of rifampin-resistant Mycobacterium tuberculosis strains by hybridization, PCR, and Ligase Detection Reaction on oligonucleotide microchips. J Clin Microbiol 2001; 39 (7): 2531–40.
18. Антонова О.В., Грядунов Д.А., Лапа С.А. и др. Выявление мутаций в геноме Mycobacterium tuberculosis, приводящих к устойчивости к фторхинолонам, методом гибридизации на биологических микрочипах. Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2008; 145 (1): 115–20.
[Antonova O.V., Griadunov D.A., Lapa S.A. i dr. Vyiavlenie mutatsii v genome Mycobacterium tuberculosis, privodiashchikh k ustoichivosti k ftorkhinolonam, metodom gibridizatsii na biologicheskikh mikrochipakh. Biul. eksperim. biologii i meditsiny. 2008; 145 (1): 115–20 (in Russian).]
19. World Health Organization: Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children. Policy update. Geneva: WHO, 2013.
20. Черноусова Л.Н., Ларионова Е.Е., Смирнова Т.Г. и др. Фенотипическая чувствительность к противотуберкулезным препаратам штаммов M. tuberculosis с мутациями, ассоциированными с устойчивостью к рифампицину и изониазиду. Вестн.
ЦНИИТ. 2017; 1: 10–8.
[Chernousova L.N., Larionova E.E., Smirnova T.G. i dr. Fenotipicheskaia chuvstvitel'nost' k protivotuberkuleznym preparatam shtammov M. tuberculosis s mutatsiiami, assotsiirovannymi s ustoichivost'iu k rifampitsinu i izoniazidu. Vestn. TsNIIT. 2017; 1: 10–8 (in Russian).]
21. Андреевская С.Н. Новейшие технологии в микробиологической в диагностике туберкулеза. Российская научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием, посвященная всемирному Дню борьбы с туберкулезом «Современные инновационные технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей». Москва, март 22–23, 2018.
[Andreevskaia S.N. Noveishie tekhnologii v mikrobiologicheskoi v diagnostike tuberkuleza. Rossiiskaia nauchno-prakticheskaia konferentsiia molodykh uchenykh s mezhdunarodnym uchastiem, posviashchennaia vsemirnomu Dniu bor'by s tuberkulezom "Sovremennye innovatsionnye tekhnologii v epidemiologii, diagnostike i lechenii tuberkuleza vzroslykh i detei'. Moscow, mart 22–23, 2018 (in Russian).]
22. Приказ Минздрава РФ от 29.12.2014 № 951 "Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания". М., 2014.
[Prikaz Minzdrava RF ot 29.12.2014 № 951 “Ob utverzhdenii metodicheskikh rekomendatsii po sovershenstvovaniiu diagnostiki i lecheniia tuberkuleza organov dykhaniia”. Moscow, 2014 (in Russian).]
23. Siddiqi SH, Rusch-Gerdes S. MGIT Procedure Manual for BACTEC MGIT 960 TB System, 2006.
________________________________________________
1. Andreevskaia S.N., Smirnova T.G., Chernousova L.N. The causative agent of tuberculosis: structure, genetics, physiology, drug resistance, non-tuberculous mycobacteria. In: Tuberculosis of the respiratory system. Guide for doctors. Pod red. A.E.Ergeshova. Moscow: Galleia-Print, 2017; p. 10–33 (in Russian).
2. Sidders B, Stoker NG. Mycobacteria: Biology. In: eLS. John Wiley & Sons Ltd, Chichester, 2007. http://www.els.net [doi: 10.1002/9780470015902.a0020389]
3. Cook GM, Berney M, Gebhard S et al. Physiology of mycobacteria. Adv Microb Physiol 2009; 55: 81–182, 318–9.
4. Palomino JC, Martin A. Drug resistance mechanisms in Mycobacterium tuberculosis. Antibiotics (Basel) 2014; 3 (3): 317–40.
5. Sandgren A, Strong M, Muthukrishnan P et al. Tuberculosis Drug Resistance Mutation Database. PLoS Med 2009; 6 (2): e1000002.
6. Flandrois JP, Lina G, Dumitrescu O. MUBII-TB-DB: a database of mutations associated with antibiotic resistance in Mycobacterium tuberculosis. BMC Bioinformatics 2014;
15: 107.
7. Smith T, Wolff KA, Nguyen L. Molecular biology of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis. Curr Top Microbiol Immunol 2013; 374: 53–80.
8. Vasil'eva I.A., Aksenova V.A., Ergeshov A.E. et al. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of respiratory tuberculosis. Tver': Triada, 2014 (in Russian).
9. Vasil'eva I.A., Aksenova V.A., Ergeshov A.E. et al. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of respiratory tuberculosis with multiple and extensive drug resistance of the pathogen. Tver': Triada, 2014 (in Russian).
10. World Health Organization: Global tuberculosis report. Geneva: WHO; 2018.
11. Nechaeva O.B. Situatsiia po tuberkulezu v Rossii v 2017 godu. Federal'nyi Tsentr monitoringa protivodeistviia rasprostraneniiu tuberkuleza. http://mednet.ru/ru/czentr-monitoringa-tuberkuleza.html (in Russian).
12. Prikaz 109 Prikaz MZ RF ot 21.03.2003 № 109. "O sovershenstvovanii protivotuberkuleznykh meropriiatii v Rossiiskoi Federatsii' (in Russian).
13. Chernousova L.N., Sevast'ianova E.V., Larionova E.E. i dr. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po organizatsii i provedeniiu mikrobiologicheskoi i molekuliarno-geneticheskoi diagnostiki tuberkuleza. Tver': Triada, 2014 (in Russian).
14. Cruciani M, Scarparo C, Malena M et al. Meta-analysis of BACTEC MGIT 960 and
BACTEC 460 TB, with or without solid media, for detection of mycobacteria. J Clin Microbiol 2004; 42 (5): 2321–5.
15. World Health Organization: Technical Report on critical concentrations for drug susceptibility testing of medicines used in the treatment of drug-resistant tuberculosis. Geneva: WНО, 2018.
16. World Health Organization: Molecular line probe assays for rapid screening of patients at risk of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB). Expert group report. Geneva: WHO, 2008.
17. Mikhailovich V, Lapa S, Gryadunov D et al. Identification of rifampin-resistant Mycobacterium tuberculosis strains by hybridization, PCR, and Ligase Detection Reaction on oligonucleotide microchips. J Clin Microbiol 2001; 39 (7): 2531–40.
18. Antonova O.V., Griadunov D.A., Lapa S.A. i dr. Vyiavlenie mutatsii v genome Mycobacterium tuberculosis, privodiashchikh k ustoichivosti k ftorkhinolonam, metodom gibridizatsii na biologicheskikh mikrochipakh. Biul. eksperim. biologii i meditsiny. 2008; 145 (1): 115–20 (in Russian).
19. World Health Organization: Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children. Policy update. Geneva: WHO, 2013.
20. Chernousova L.N., Larionova E.E., Smirnova T.G. i dr. Fenotipicheskaia chuvstvitel'nost' k protivotuberkuleznym preparatam shtammov M. tuberculosis s mutatsiiami, assotsiirovannymi s ustoichivost'iu k rifampitsinu i izoniazidu. Vestn. TsNIIT. 2017; 1: 10–8 (in Russian).
21. Andreevskaia S.N. Noveishie tekhnologii v mikrobiologicheskoi v diagnostike tuberkuleza. Rossiiskaia nauchno-prakticheskaia konferentsiia molodykh uchenykh s mezhdunarodnym uchastiem, posviashchennaia vsemirnomu Dniu bor'by s tuberkulezom "Sovremennye innovatsionnye tekhnologii v epidemiologii, diagnostike i lechenii tuberkuleza vzroslykh i detei'. Moscow, mart 22–23, 2018 (in Russian).
22. Prikaz Minzdrava RF ot 29.12.2014 № 951 “Ob utverzhdenii metodicheskikh rekomendatsii po sovershenstvovaniiu diagnostiki i lecheniia tuberkuleza organov dykhaniia”. Moscow, 2014 (in Russian).
23. Siddiqi SH, Rusch-Gerdes S. MGIT Procedure Manual for BACTEC MGIT 960 TB System, 2006.
Авторы
Л.Н. Черноусова, С.Н. Андреевская, Т.Г. Смирнова, Е.Е. Ларионова
ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», Москва, Россия
*lchernousova@mail.ru
ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», Москва, Россия
*lchernousova@mail.ru
________________________________________________
Larisa N. Chernousova, Sofia N. Andreevskaya, Tatiana G. Smirnova, Elena E. Larionova
Central TB Research Institute, Moscow, Russia
*lchernousova@mail.ru
Цель портала OmniDoctor – предоставление профессиональной информации врачам, провизорам и фармацевтам.