Материалы доступны только для специалистов сферы здравоохранения.
Чтобы посмотреть материал полностью
Авторизуйтесь
или зарегистрируйтесь.
Случаи первых пациентов на таргетной терапии вторично-прогрессирующего рассеянного склероза в России
Случаи первых пациентов на таргетной терапии вторично-прогрессирующего рассеянного склероза в России
Коробко Д.С., Архипов И.Е., Прокаева А.И., Третьякова Е.В. Случаи первых пациентов на таргетной терапии вторично- прогрессирующего рассеянного склероза в России. Consilium Medicum. 2023;25(2):95–100.
DOI: 10.26442/20751753.2023.2.202229
© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2023 г.
DOI: 10.26442/20751753.2023.2.202229
DOI: 10.26442/20751753.2023.2.202229
© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2023 г.
________________________________________________
DOI: 10.26442/20751753.2023.2.202229
Материалы доступны только для специалистов сферы здравоохранения.
Чтобы посмотреть материал полностью
Авторизуйтесь
или зарегистрируйтесь.
Аннотация
Сипонимод (Кайендра) – модулятор сфингозин-1-фосфатных рецепторов 1 и 5-го типа (S1P1,5), первый таргетный препарат для лечения пациентов с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом как при наличии обострений и/или активности на магнитно-резонансной томографии, так и без обострений. Препарат зарегистрирован в России в конце декабря 2020 г. Эффективность сипонимода подтверждена в крупном рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании III фазы EXPAND. В данной статье приведены 3 клинических случая пациентов с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом из практики специалистов Новосибирского центра рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний нервной системы с анализом вопросов отбора для назначения сипонимода и оценкой эффективности терапии.
Ключевые слова: сипонимод, вторично-прогрессирующий рассеянный склероз, клинический случай
Keywords: siponimod, secondary progressive multiple sclerosis, clinical case
Ключевые слова: сипонимод, вторично-прогрессирующий рассеянный склероз, клинический случай
________________________________________________
Keywords: siponimod, secondary progressive multiple sclerosis, clinical case
Полный текст
Список литературы
1. Ontaneda D, Thompson AJ, Fox RJ, Cohen JA. Progressive multiple sclerosis: prospects for disease therapy, repair, and restoration of function. Lancet. 2017;389(10076):1357-66. DOI:10.1016/s0140-6736(16)31320-4
2. Correale J, Gaitán MI, Ysrraelit MC, Fiol MP. Progressive multiple sclerosis: from pathogenic mechanisms to treatment. Brain. 2016;aww258. DOI:10.1093/brain/aww258
3. Larochelle C, Uphaus T, Prat A, Zipp F. Secondary Progression in Multiple Sclerosis: Neuronal Exhaustion or Distinct Pathology? Trends Neurosci. 2016;39(5):325-39. DOI:10.1016/j.tins.2016.02.001
4. Weinshenker B, Bass B, Rice G, et al. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. Brain. 1989;112(1):133-46. DOI:10.1093/brain/112.1.133
5. Tremlett H, Paty D, Devonshire V. Disability progression in multiple sclerosis is slower than previously reported. Neurology. 2006;66(2):172-7. DOI:10.1212/01.wnl.0000194259.90286.fe
6. Gholipour T, Healy B, Baruch N, et al. Demographic and clinical characteristics of malignant multiple sclerosis. Neurology. 2011;76(23):1996-2001. DOI:10.1212/wnl.0b013e31821e559d
7. Paz Soldán MM, Novotna M, Abou Zeid N, et al. Relapses and disability accumulation in progressive multiple sclerosis. Neurology. 2014;84(1):81-8. DOI:10.1212/wnl.0000000000001094
8. Frischer J, Weigand S, Guo Y, et al. Clinical and pathological insights into the dynamic nature of the white matter multiple sclerosis plaque. Ann Neurol. 2015;78(5):710-21. DOI:10.1002/ana.24497
9. Zhao Y, Petkau A, Traboulsee A, et al. Does MRI lesion activity regress in secondary progressive multiple sclerosis? Mult Scler. 2010;16(4):434-42. DOI:10.1177/1352458509359726
10. Lunde H, Assmus J, Myhr K, et al. Survival and cause of death in multiple sclerosis: a 60-year longitudinal population study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(8):621-5. DOI:10.1136/jnnp-2016-315238
11. Gross H, Watson C. Characteristics, burden of illness, and physical functioning of patients with relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis: a cross-sectional US survey. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017;13:1349-57. DOI:10.2147/ndt.s132079
12. Dorstyn D, Roberts R, Murphy G, Haub R. Employment and multiple sclerosis: A meta-analytic review of psychological correlates. J Health Psychol. 2017;24(1):38-51. DOI:10.1177/1359105317691587
13. Macaron G, Ontaneda D. Diagnosis and Management of Progressive Multiple Sclerosis. Biomedicines. 2019;7(3):56. DOI:10.3390/biomedicines7030056
14. Pan S, Gray NS, Gao W, et al. Discovery of BAF312 (Siponimod), a Potent and Selective S1P Receptor Modulator. ACS Med Chem Lett. 2013;4(3):333-7. DOI:10.1021/ml300396r
15. Gergely P, Nuesslein-Hildesheim B, Guerini D, et al. The selective sphingosine 1-phosphate receptor modulator BAF312 redirects lymphocyte distribution and has species-specific effects on heart rate. Br J Pharmacol. 2012;167(5):1035-47. DOI:10.1111/j.1476- 5381.2012.02061.x
16. Gentile A, Musella A, Bullitta S, et al. Siponimod (BAF312) prevents synaptic neurodegeneration in experimental multiple sclerosis. J Neuroinflammation. 2016;13(1). DOI:10.1186/s12974-016-0686-4
17. Kappos L, Li DKB, Stüve O, et al. Safety and Efficacy of Siponimod (BAF312) in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2016;73(9):1089. DOI:10.1001/jamaneurol.2016.1451
18. Kappos L, Bar-Or A, Cree BAC, F et al. Siponimod versus placebo in secondary progressive multiple sclerosis (EXPAND): a double-blind, randomised, phase 3 study. Lancet. 2018;391(10127):1263-73. DOI:10.1016/s0140-6736(18)30475-6
19. Евдошенко Е.П., Неофидов Н.А., Бахтиярова К.З., и др. Эффективность и безопасность сипонимода у пациентов с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом в российской популяции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвып. 2019;119(10-2):110-9 [Ievdoshenko IeP, Neofidov NA, Bakhtiiarova KZ, et al. Effektivnost' i bezopasnost' siponimoda u patsiientov s vtorichno-progressiruiushchim rasseiannym sklerozom v rossiiskoi populiatsii. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. SS Korsakova. Spetsvyp. 2019;119(10-2):110-9 (in Russian)].
20. Проект клинических рекомендаций «Рассеянный склероз» (РФ) 2022–2023. Режим доступа: https://mapcms.ru/projects/recommendations/ Ссылка активна на 27.03.2023 [Draft clinical guidelines “Multiple sclerosis” (RF) 2022–2023. Available at: https://mapcms.ru/projects/recommendations/ Accessed: 27.03.2023 (in Russian)].
21. Волков А.И., Попова Е.В. Новые инструменты для раннего выявления прогрессирования рассеянного склероза. Опросник MSProDiscuss. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7 вып. 2):43-7 [Volkov AI, Popova EV. New tools for early detection of multiple sclerosis progression: MSProDiscuss questionnaire. Zhurnal nevrologii I psikhiatrii im. SS Korsakova. 2020;120(7-2):43-7 (in Russian)]. DOI:10.17116/jnevro202012007243
2. Correale J, Gaitán MI, Ysrraelit MC, Fiol MP. Progressive multiple sclerosis: from pathogenic mechanisms to treatment. Brain. 2016;aww258. DOI:10.1093/brain/aww258
3. Larochelle C, Uphaus T, Prat A, Zipp F. Secondary Progression in Multiple Sclerosis: Neuronal Exhaustion or Distinct Pathology? Trends Neurosci. 2016;39(5):325-39. DOI:10.1016/j.tins.2016.02.001
4. Weinshenker B, Bass B, Rice G, et al. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. Brain. 1989;112(1):133-46. DOI:10.1093/brain/112.1.133
5. Tremlett H, Paty D, Devonshire V. Disability progression in multiple sclerosis is slower than previously reported. Neurology. 2006;66(2):172-7. DOI:10.1212/01.wnl.0000194259.90286.fe
6. Gholipour T, Healy B, Baruch N, et al. Demographic and clinical characteristics of malignant multiple sclerosis. Neurology. 2011;76(23):1996-2001. DOI:10.1212/wnl.0b013e31821e559d
7. Paz Soldán MM, Novotna M, Abou Zeid N, et al. Relapses and disability accumulation in progressive multiple sclerosis. Neurology. 2014;84(1):81-8. DOI:10.1212/wnl.0000000000001094
8. Frischer J, Weigand S, Guo Y, et al. Clinical and pathological insights into the dynamic nature of the white matter multiple sclerosis plaque. Ann Neurol. 2015;78(5):710-21. DOI:10.1002/ana.24497
9. Zhao Y, Petkau A, Traboulsee A, et al. Does MRI lesion activity regress in secondary progressive multiple sclerosis? Mult Scler. 2010;16(4):434-42. DOI:10.1177/1352458509359726
10. Lunde H, Assmus J, Myhr K, et al. Survival and cause of death in multiple sclerosis: a 60-year longitudinal population study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(8):621-5. DOI:10.1136/jnnp-2016-315238
11. Gross H, Watson C. Characteristics, burden of illness, and physical functioning of patients with relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis: a cross-sectional US survey. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017;13:1349-57. DOI:10.2147/ndt.s132079
12. Dorstyn D, Roberts R, Murphy G, Haub R. Employment and multiple sclerosis: A meta-analytic review of psychological correlates. J Health Psychol. 2017;24(1):38-51. DOI:10.1177/1359105317691587
13. Macaron G, Ontaneda D. Diagnosis and Management of Progressive Multiple Sclerosis. Biomedicines. 2019;7(3):56. DOI:10.3390/biomedicines7030056
14. Pan S, Gray NS, Gao W, et al. Discovery of BAF312 (Siponimod), a Potent and Selective S1P Receptor Modulator. ACS Med Chem Lett. 2013;4(3):333-7. DOI:10.1021/ml300396r
15. Gergely P, Nuesslein-Hildesheim B, Guerini D, et al. The selective sphingosine 1-phosphate receptor modulator BAF312 redirects lymphocyte distribution and has species-specific effects on heart rate. Br J Pharmacol. 2012;167(5):1035-47. DOI:10.1111/j.1476- 5381.2012.02061.x
16. Gentile A, Musella A, Bullitta S, et al. Siponimod (BAF312) prevents synaptic neurodegeneration in experimental multiple sclerosis. J Neuroinflammation. 2016;13(1). DOI:10.1186/s12974-016-0686-4
17. Kappos L, Li DKB, Stüve O, et al. Safety and Efficacy of Siponimod (BAF312) in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2016;73(9):1089. DOI:10.1001/jamaneurol.2016.1451
18. Kappos L, Bar-Or A, Cree BAC, F et al. Siponimod versus placebo in secondary progressive multiple sclerosis (EXPAND): a double-blind, randomised, phase 3 study. Lancet. 2018;391(10127):1263-73. DOI:10.1016/s0140-6736(18)30475-6
19. Ievdoshenko IeP, Neofidov NA, Bakhtiiarova KZ, et al. Effektivnost' i bezopasnost' siponimoda u patsiientov s vtorichno-progressiruiushchim rasseiannym sklerozom v rossiiskoi populiatsii. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. SS Korsakova. Spetsvyp. 2019;119(10-2):110-9 (in Russian).
20. Draft clinical guidelines “Multiple sclerosis” (RF) 2022–2023. Available at: https://mapcms.ru/projects/recommendations/ Accessed: 27.03.2023 (in Russian).
21. Volkov AI, Popova EV. New tools for early detection of multiple sclerosis progression: MSProDiscuss questionnaire. Zhurnal nevrologii I psikhiatrii im. SS Korsakova. 2020;120(7-2):43-7 (in Russian). DOI:10.17116/jnevro202012007243
2. Correale J, Gaitán MI, Ysrraelit MC, Fiol MP. Progressive multiple sclerosis: from pathogenic mechanisms to treatment. Brain. 2016;aww258. DOI:10.1093/brain/aww258
3. Larochelle C, Uphaus T, Prat A, Zipp F. Secondary Progression in Multiple Sclerosis: Neuronal Exhaustion or Distinct Pathology? Trends Neurosci. 2016;39(5):325-39. DOI:10.1016/j.tins.2016.02.001
4. Weinshenker B, Bass B, Rice G, et al. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. Brain. 1989;112(1):133-46. DOI:10.1093/brain/112.1.133
5. Tremlett H, Paty D, Devonshire V. Disability progression in multiple sclerosis is slower than previously reported. Neurology. 2006;66(2):172-7. DOI:10.1212/01.wnl.0000194259.90286.fe
6. Gholipour T, Healy B, Baruch N, et al. Demographic and clinical characteristics of malignant multiple sclerosis. Neurology. 2011;76(23):1996-2001. DOI:10.1212/wnl.0b013e31821e559d
7. Paz Soldán MM, Novotna M, Abou Zeid N, et al. Relapses and disability accumulation in progressive multiple sclerosis. Neurology. 2014;84(1):81-8. DOI:10.1212/wnl.0000000000001094
8. Frischer J, Weigand S, Guo Y, et al. Clinical and pathological insights into the dynamic nature of the white matter multiple sclerosis plaque. Ann Neurol. 2015;78(5):710-21. DOI:10.1002/ana.24497
9. Zhao Y, Petkau A, Traboulsee A, et al. Does MRI lesion activity regress in secondary progressive multiple sclerosis? Mult Scler. 2010;16(4):434-42. DOI:10.1177/1352458509359726
10. Lunde H, Assmus J, Myhr K, et al. Survival and cause of death in multiple sclerosis: a 60-year longitudinal population study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(8):621-5. DOI:10.1136/jnnp-2016-315238
11. Gross H, Watson C. Characteristics, burden of illness, and physical functioning of patients with relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis: a cross-sectional US survey. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017;13:1349-57. DOI:10.2147/ndt.s132079
12. Dorstyn D, Roberts R, Murphy G, Haub R. Employment and multiple sclerosis: A meta-analytic review of psychological correlates. J Health Psychol. 2017;24(1):38-51. DOI:10.1177/1359105317691587
13. Macaron G, Ontaneda D. Diagnosis and Management of Progressive Multiple Sclerosis. Biomedicines. 2019;7(3):56. DOI:10.3390/biomedicines7030056
14. Pan S, Gray NS, Gao W, et al. Discovery of BAF312 (Siponimod), a Potent and Selective S1P Receptor Modulator. ACS Med Chem Lett. 2013;4(3):333-7. DOI:10.1021/ml300396r
15. Gergely P, Nuesslein-Hildesheim B, Guerini D, et al. The selective sphingosine 1-phosphate receptor modulator BAF312 redirects lymphocyte distribution and has species-specific effects on heart rate. Br J Pharmacol. 2012;167(5):1035-47. DOI:10.1111/j.1476- 5381.2012.02061.x
16. Gentile A, Musella A, Bullitta S, et al. Siponimod (BAF312) prevents synaptic neurodegeneration in experimental multiple sclerosis. J Neuroinflammation. 2016;13(1). DOI:10.1186/s12974-016-0686-4
17. Kappos L, Li DKB, Stüve O, et al. Safety and Efficacy of Siponimod (BAF312) in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2016;73(9):1089. DOI:10.1001/jamaneurol.2016.1451
18. Kappos L, Bar-Or A, Cree BAC, F et al. Siponimod versus placebo in secondary progressive multiple sclerosis (EXPAND): a double-blind, randomised, phase 3 study. Lancet. 2018;391(10127):1263-73. DOI:10.1016/s0140-6736(18)30475-6
19. Евдошенко Е.П., Неофидов Н.А., Бахтиярова К.З., и др. Эффективность и безопасность сипонимода у пациентов с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом в российской популяции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвып. 2019;119(10-2):110-9 [Ievdoshenko IeP, Neofidov NA, Bakhtiiarova KZ, et al. Effektivnost' i bezopasnost' siponimoda u patsiientov s vtorichno-progressiruiushchim rasseiannym sklerozom v rossiiskoi populiatsii. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. SS Korsakova. Spetsvyp. 2019;119(10-2):110-9 (in Russian)].
20. Проект клинических рекомендаций «Рассеянный склероз» (РФ) 2022–2023. Режим доступа: https://mapcms.ru/projects/recommendations/ Ссылка активна на 27.03.2023 [Draft clinical guidelines “Multiple sclerosis” (RF) 2022–2023. Available at: https://mapcms.ru/projects/recommendations/ Accessed: 27.03.2023 (in Russian)].
21. Волков А.И., Попова Е.В. Новые инструменты для раннего выявления прогрессирования рассеянного склероза. Опросник MSProDiscuss. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7 вып. 2):43-7 [Volkov AI, Popova EV. New tools for early detection of multiple sclerosis progression: MSProDiscuss questionnaire. Zhurnal nevrologii I psikhiatrii im. SS Korsakova. 2020;120(7-2):43-7 (in Russian)]. DOI:10.17116/jnevro202012007243
________________________________________________
2. Correale J, Gaitán MI, Ysrraelit MC, Fiol MP. Progressive multiple sclerosis: from pathogenic mechanisms to treatment. Brain. 2016;aww258. DOI:10.1093/brain/aww258
3. Larochelle C, Uphaus T, Prat A, Zipp F. Secondary Progression in Multiple Sclerosis: Neuronal Exhaustion or Distinct Pathology? Trends Neurosci. 2016;39(5):325-39. DOI:10.1016/j.tins.2016.02.001
4. Weinshenker B, Bass B, Rice G, et al. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. Brain. 1989;112(1):133-46. DOI:10.1093/brain/112.1.133
5. Tremlett H, Paty D, Devonshire V. Disability progression in multiple sclerosis is slower than previously reported. Neurology. 2006;66(2):172-7. DOI:10.1212/01.wnl.0000194259.90286.fe
6. Gholipour T, Healy B, Baruch N, et al. Demographic and clinical characteristics of malignant multiple sclerosis. Neurology. 2011;76(23):1996-2001. DOI:10.1212/wnl.0b013e31821e559d
7. Paz Soldán MM, Novotna M, Abou Zeid N, et al. Relapses and disability accumulation in progressive multiple sclerosis. Neurology. 2014;84(1):81-8. DOI:10.1212/wnl.0000000000001094
8. Frischer J, Weigand S, Guo Y, et al. Clinical and pathological insights into the dynamic nature of the white matter multiple sclerosis plaque. Ann Neurol. 2015;78(5):710-21. DOI:10.1002/ana.24497
9. Zhao Y, Petkau A, Traboulsee A, et al. Does MRI lesion activity regress in secondary progressive multiple sclerosis? Mult Scler. 2010;16(4):434-42. DOI:10.1177/1352458509359726
10. Lunde H, Assmus J, Myhr K, et al. Survival and cause of death in multiple sclerosis: a 60-year longitudinal population study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(8):621-5. DOI:10.1136/jnnp-2016-315238
11. Gross H, Watson C. Characteristics, burden of illness, and physical functioning of patients with relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis: a cross-sectional US survey. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017;13:1349-57. DOI:10.2147/ndt.s132079
12. Dorstyn D, Roberts R, Murphy G, Haub R. Employment and multiple sclerosis: A meta-analytic review of psychological correlates. J Health Psychol. 2017;24(1):38-51. DOI:10.1177/1359105317691587
13. Macaron G, Ontaneda D. Diagnosis and Management of Progressive Multiple Sclerosis. Biomedicines. 2019;7(3):56. DOI:10.3390/biomedicines7030056
14. Pan S, Gray NS, Gao W, et al. Discovery of BAF312 (Siponimod), a Potent and Selective S1P Receptor Modulator. ACS Med Chem Lett. 2013;4(3):333-7. DOI:10.1021/ml300396r
15. Gergely P, Nuesslein-Hildesheim B, Guerini D, et al. The selective sphingosine 1-phosphate receptor modulator BAF312 redirects lymphocyte distribution and has species-specific effects on heart rate. Br J Pharmacol. 2012;167(5):1035-47. DOI:10.1111/j.1476- 5381.2012.02061.x
16. Gentile A, Musella A, Bullitta S, et al. Siponimod (BAF312) prevents synaptic neurodegeneration in experimental multiple sclerosis. J Neuroinflammation. 2016;13(1). DOI:10.1186/s12974-016-0686-4
17. Kappos L, Li DKB, Stüve O, et al. Safety and Efficacy of Siponimod (BAF312) in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2016;73(9):1089. DOI:10.1001/jamaneurol.2016.1451
18. Kappos L, Bar-Or A, Cree BAC, F et al. Siponimod versus placebo in secondary progressive multiple sclerosis (EXPAND): a double-blind, randomised, phase 3 study. Lancet. 2018;391(10127):1263-73. DOI:10.1016/s0140-6736(18)30475-6
19. Ievdoshenko IeP, Neofidov NA, Bakhtiiarova KZ, et al. Effektivnost' i bezopasnost' siponimoda u patsiientov s vtorichno-progressiruiushchim rasseiannym sklerozom v rossiiskoi populiatsii. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. SS Korsakova. Spetsvyp. 2019;119(10-2):110-9 (in Russian).
20. Draft clinical guidelines “Multiple sclerosis” (RF) 2022–2023. Available at: https://mapcms.ru/projects/recommendations/ Accessed: 27.03.2023 (in Russian).
21. Volkov AI, Popova EV. New tools for early detection of multiple sclerosis progression: MSProDiscuss questionnaire. Zhurnal nevrologii I psikhiatrii im. SS Korsakova. 2020;120(7-2):43-7 (in Russian). DOI:10.17116/jnevro202012007243
Авторы
Д.С. Коробко*1,2, И.Е. Архипов1, А.И. Прокаева1, Е.В. Третьякова1
1 ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия;
2 ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия
*denis.s.korobko@gmail.com
1 State Novosibirsk Regional Clinical Hospital, Novosibirsk, Russia;
2 Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia
*denis.s.korobko@gmail.com
1 ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия;
2 ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия
*denis.s.korobko@gmail.com
________________________________________________
1 State Novosibirsk Regional Clinical Hospital, Novosibirsk, Russia;
2 Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia
*denis.s.korobko@gmail.com
Цель портала OmniDoctor – предоставление профессиональной информации врачам, провизорам и фармацевтам.
