КТ-перфузия в диагностике пиелонефрита: преимущества и недостатки

Павлов В.Н., Воробьев В.А., Ананьев В.А. КТ-перфузия в диагностике пиелонефрита: преимущества и недостатки. Consilium Medicum. 2025;27(7):398–402. DOI: 10.26442/20751753.2025.7.203255

© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2025 г.

________________________________________________

Pavlov VN, Vorobev VA, Ananiev VA. CT perfusion in the diagnosis of pyelonephritis: advantages and disadvantages. A review. Consilium Medicum. 2025;27(7):398–402. DOI: 10.26442/20751753.2025.7.203255

Читать PDF

Аннотация

Гнойно-деструктивный пиелонефрит – тяжелое воспалительное заболевание почек, при котором формируются очаги ишемии и некроза, что делает точную оценку почечного кровотока важной для своевременной диагностики и выбора лечения. В последние годы для оценки кровоснабжения почек при данном заболевании все более широко применяются современные методы функциональной визуализации, в том числе перфузионная компьютерная томография (КТ-перфузия). В обзорной статье представлены актуальные данные о возможностях применения КТ-перфузии для диагностики и мониторинга гнойного пиелонефрита, рассмотрены принципы выполнения этой методики и особенности компьютерной обработки данных, позволяющие вычислять количественные показатели почечной гемодинамики (почечный кровоток, объем крови, среднее время транзита контрастного вещества и др.). Метод КТ-перфузии позволяет выявлять зоны ишемии в пораженной почке и объективно оценивать степень нарушения перфузии. Проанализированы результаты клинических исследований, демонстрирующих корреляцию перфузионных нарушений с тяжестью заболевания и развитием гнойно-деструктивных осложнений, на основании чего КТ-перфузия рассматривается как важный прогностический инструмент для выбора оптимальной тактики лечения (консервативной или хирургической) при тяжелом течении пиелонефрита. Отмечаются такие преимущества метода, как высокая информативность (благодаря сочетанию морфологической и функциональной оценки), короткое время проведения исследования и возможность одновременной визуализации обеих почек для их сравнительного анализа. Вместе с тем метод имеет существенные ограничения: высокая лучевая нагрузка и необходимость внутривенного введения контрастного препарата повышают риск осложнений (например, контраст-индуцированной нефропатии) и ограничивают применение КТ-перфузии у пациентов с почечной недостаточностью. Описаны меры повышения безопасности, включая тщательный отбор пациентов, минимально необходимую дозу облучения и контраста, а также адекватную гидратацию для профилактики нефропатии. Таким образом, перфузионная КТ почек является перспективным дополнительным методом диагностики гнойного пиелонефрита, способным улучшить выявление патологических изменений и прогноз исходов заболевания при взвешенном применении.

Ключевые слова: гнойный пиелонефрит, КТ-перфузия почек, ишемия почек, почечный кровоток, лучевая диагностика

________________________________________________

Acute suppurative pyelonephritis is a severe kidney infection characterized by areas of ischemia and necrosis, making accurate assessment of renal perfusion crucial for diagnosis and treatment. In recent years, modern functional imaging techniques, including perfusion computed tomography (CT perfusion), have been increasingly used to evaluate renal blood flow. This review presents current data on the capabilities of renal CT perfusion in diagnosing and monitoring acute suppurative pyelonephritis, describing the principles of the technique and data post-processing for quantitative hemodynamic measurements. The CT perfusion method helps identify ischemic areas in the affected kidney and provides an objective assessment of perfusion impairment. Clinical studies show that perfusion abnormalities correlate with disease severity and the occurrence of suppurative complications, supporting the use of CT perfusion as an important prognostic tool for selecting optimal conservative or surgical treatment. Several advantages of CT perfusion are highlighted, such as high diagnostic value due to combined morphological and functional assessment, short examination time, and the ability to simultaneously assess both kidneys for comparison. However, the method also has significant limitations: high radiation exposure and the need for intravenous contrast increase the risk of complications (e.g., contrast-induced nephropathy) and restrict its use in patients with renal insufficiency. To mitigate these risks, careful patient selection, minimal necessary doses of radiation and contrast, and adequate hydration are recommended. Thus, renal CT perfusion is a promising adjunct in the diagnosis of acute pyelonephritis, capable of improving the assessment of pathological changes and patient outcomes when used judiciously.

Keywords: acute pyelonephritis, CT perfusion, renal perfusion, renal ischemia, diagnostic imaging

Полный текст

Материалы доступны только для специалистов сферы здравоохранения.
Чтобы посмотреть материал полностью Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.

Список литературы

1. Курбатов Д.Г., Дубский С.А., Худяшов С.А. Лучевые методы исследования в диагностике острого пиелонефрита. Вестник Медицинского стоматологического института. 2017:18-23 [Kurbatov DG, Dubsky SA, Khudyashov SA. Radiation research methods in the diagnosis of acute pyelonephritis. Medical Dental Institute Bulletin. 2017:18-23 (in Russian)].
2. Белякин С.А., Шкловский Б.Л., Дмитращенко А.А., и др. Комплексная клиническая и лучевая диагностика в выборе тактики ведения больных с острым гнойным пиелонефритом на фоне сахарного диабета. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2010:34-8 [Belyakin SA, Shklovsky BL, Dmitrashchenko AA, et al. Comprehensive clinical and radiation diagnostics in the choice of management tactics for patients with acute purulent pyelonephritis against the background of diabetes mellitus. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2010:34-8 (in Russian)].
3. Chen C, Liu Q, Hao Q, et al. Study of 320-slice dynamic volume CT perfusion in different pathologic types of kidney tumor: preliminary results. PloS One. 2014;9:e85522. DOI:10.1371/journal.pone.0085522
4. Grenier N, Cornelis F, Le Bras Y, et al. Perfusion imaging in renal diseases. Diagn Interv Imaging. 2013;94:1313-22. DOI:10.1016/j.diii.2013.08.018
5. Belyayeva M, Leslie SW, Jeong JM. Acute Pyelonephritis. StatPearls, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025.
6. Yoo JM, Koh JS, Han CH, et al. Diagnosing Acute Pyelonephritis with CT, 99mTc-DMSA SPECT, and Doppler Ultrasound: A Comparative Study. Korean J Urol. 2010;51:260-5. DOI:10.4111/kju.2010.51.4.260
7. Anfigeno L, La Valle A, Castagnola E, et al. Diffusion-weighted MRI in the identification of renal parenchymal involvement in children with a first episode of febrile urinary tract infection. Front Radiol. 2024;4. DOI:10.3389/fradi.2024.1452902
8. Majd M, Nussbaum Blask AR, Markle BM, et al. Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with 99mTc-DMSA, SPECT, spiral CT, MR imaging, and power Doppler US in an experimental pig model. Radiology. 2001;218:101-8. DOI:10.1148/radiology.218.1.r01ja37101
9. Rathod SB, Kumbhar SS, Nanivadekar A, Aman K. Role of diffusion-weighted MRI in acute pyelonephritis: a prospective study. Acta Radiol Stockh Swed. 1987;2015;56:244-9. DOI:10.1177/0284185114520862
10. Piscaglia F, Nolsøe C, Dietrich CF, et al. The EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Practice of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS): update 2011 on non-hepatic applications. Ultraschall Med Stuttg Ger. 1980;2012;33:33-59. DOI:10.1055/s-0031-1281676
11. Mitterberger M, Pinggera GM, Colleselli D, et al. Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with computed tomography and contrast-enhanced ultrasonography. BJU Int. 2008;101:341-4. DOI:10.1111/j.1464-410X.2007.07280.x
12. Granata A, Andrulli S, Fiorini F, et al. Diagnosis of acute pyelonephritis by contrast-enhanced ultrasonography in kidney transplant patients. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:715-20. DOI:10.1093/ndt/gfq417
13. Boccatonda A, Stupia R, Serra C. Ultrasound, contrast-enhanced ultrasound and pyelonephritis: A narrative review. World J Nephrol. 2024;13:98300. DOI:10.5527/wjn.v13.i3.98300
14. Jung HJ, Choi MH, Pai KS, Kim HG. Diagnostic performance of contrast-enhanced ultrasound for acute pyelonephritis in children. Sci Rep. 2020;10:10715. DOI:10.1038/s41598-020-67713-z
15. Yu J, Sri-Ganeshan M, Smit DV, Mitra B. Ultrasound for acute pyelonephritis: a systematic review and meta-analysis. Intern Med J. 2024;54:1106-18. DOI:10.1111/imj.16347
16. Hultborn R, Weiss L, Tveit E, et al. Ex Vivo Vascular Imaging and Perfusion Studies of Normal Kidney and Tumor Vasculature. Cancers. 2024;16:1939. DOI:10.3390/cancers16101939
17. Fan AC, Sundaram V, Kino A, et al. Early Changes in CT Perfusion Parameters: Primary Renal Carcinoma Versus Metastases After Treatment with Targeted Therapy. Cancers. 2019;11:608. DOI:10.3390/cancers11050608
18. Das CJ, Thingujam U, Panda A, et al. Perfusion computed tomography in renal cell carcinoma. World J Radiol. 2015;7:170-9. DOI:10.4329/wjr.v7.i7.170
19. Fischer K, Meral FC, Zhang Y, et al. High-resolution renal perfusion mapping using contrast-enhanced ultrasound in ischemia-reperfusion injury monitors changes in renal microperfusion. Kidney Int. 2016;89:1388-98. DOI:10.1016/j.kint.2016.02.004
20. Helck A, Schönermarck U, Habicht A, et al. Determination of split renal function using dynamic CT-angiography: preliminary results. PloS One. 2014;9:e91774. DOI:10.1371/journal.pone.0091774
21. Александрова К.А., Серова (Панасенко) Н.С., Руденко В.И., и др. Клиническое значение КТ-перфузии у пациентов с камнями мочеточника. Урология. 2019:38-43 [Aleksandrova KA, Serova (Panasenko) NS, Rudenko VI, et al. Clinical significance of CT perfusion in patients with ureteral stones. Urology. 2019:38-43 (in Russian)]. DOI:10.18565/urology.2019.5.38-43.
22. Belyaeva K, Rudenko V, Serova N, et al. Kidney computed tomography perfusion in patients with ureteral obstruction. Urologia 2024;91:486-93. DOI:10.1177/03915603241244935
23. Александрова К.А., Серова (Панасенко) Н.С., Руденко В.И., Капанадзе Л.Б. Оценка перфузии почек у больных мочекаменной болезнью с помощью методов лучевой диагностики. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2018;8:208-19 [Aleksandrova KA. Serova (Panasenko) NS, Rudenko VI, Kapanadze LB. Assessment of renal perfusion in patients with urolithiasis using radiological diagnostic methods. Russian Electronic Journal of Radiation Diagnostics. 2018;8:208-19 (in Russian)]. DOI:10.21569/2222-7415-2018-8-4-208-219
24. Helck A, Wessely M, Notohamiprodjo M, et al. CT perfusion technique for assessment of early kidney allograft dysfunction: preliminary results. Eur Radiol. 2013;23:2475-81. DOI:10.1007/s00330-013-2862-6
25. Ahn H-S, Yu HC, Kwak HS, Park S-H. Assessment of Renal Perfusion in Transplanted Kidney Patients Using Pseudo-Continuous Arterial Spin Labeling with Multiple Post-Labeling Delays. Eur J Radiol. 2020;130:109200. DOI:10.1016/j.ejrad.2020.109200
26. Mulayamkuzhiyil Saju J, Leslie SW. Renal Infarction. StatPearls, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025.
27. He Y, Hu Y, Tian L, et al. Acute Renal Infarction Due to Symptomatic Isolated Spontaneous Renal Artery Dissection: A Rare and Fatal Disease. J Endovasc Ther Off J Int Soc Endovasc Spec. 2025;32:130–8. DOI:10.1177/15266028231168352
28. Архипов Е.В., Сигитова (Горбунова) О.Н., Богданова (Шагаева) А.Р. Современные рекомендации по диагностике и лечению пиелонефрита с позиции доказательной медицины. Вестник современной клинической медицины. 2015;8:115-20 [Arkhipov EV, Sigitova (Gorbunova) ON, Bogdanova (Shagaeva) AR. Modern recommendations for the diagnosis and treatment of pyelonephritis from the standpoint of evidence-based medicine. Bulletin of Modern Clinical Medicine. 2015;8:115-20 (in Russian)].
29. Алферов С.М., Левицкий С.А., Крючкова О.В. Срочная мультиспиральная компьютерная томография у больных с почечной коликой и острым пиелонефритом. Урологические ведомости. 2016;6:11-2 [Alferov SM, Levitsky SA, Kryuchkova OV. Urgent multispiral computed tomography in patients with renal colic and acute pyelonephritis. Urological Bulletin. 2016;611-2 (in Russian)].
30. Бельчикова Н.С., Богданова Е.О., Голимбиевская Т.А., Макогонова М.Е. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике нарушения функции почек при остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита. Медицинская визуализация. 2009:41-51 [Belchikova NS, Bogdanova EO, Golimbievskaya TA, Makogonova ME. Possibilities of multispiral computed tomography in the diagnosis of renal dysfunction in acute pyelonephritis and exacerbation of chronic pyelonephritis. Medical Imaging. 2009:41-51 (in Russian)].
31. Venkatesh L, Hanumegowda RK. Acute Pyelonephritis – Correlation of Clinical Parameter with Radiological Imaging Abnormalities. J Clin Diagn Res JCDR. 2017;11:TC15–8. DOI:10.7860/JCDR/2017/27247.10033
32. Ананьев В.А., Павлов В.Н., Пушкарев А.М., Лубянский В.Г. Результаты органосохраняющего лечения острого гнойного пиелонефрита. Урология. 2024:37-44 [Ananiev VA, Pavlov VN, Pushkarev AM, Lubyansky VG. Results of organ-preserving treatment of acute purulent pyelonephritis. Urology. 2024:37-44 (in Russian)]. DOI:10.18565/urology.2024.6.37-44
33. Lacy ME, Sidhu N, Miller J. When does acute pyelonephritis require imaging? Clev Clin J Med. 2019;86:515. DOI:10.3949/ccjm.86a.18096
34. Obed M, Gabriel MM, Dumann E, et al. Risk of acute kidney injury after contrast-enhanced computerized tomography: a systematic review and meta-analysis of 21 propensity score-matched cohort studies. Eur Radiol. 2022;32:8432-42. DOI:10.1007/s00330-022-08916-y
35. Hertel A, Froelich MF, Overhoff D, et al. Radiomics-driven spectral profiling of six kidney stone types with monoenergetic CT reconstructions in photon-counting CT. Eur Radiol. 2024. DOI:10.1007/s00330-024-11262-w

________________________________________________

1. Kurbatov DG, Dubsky SA, Khudyashov SA. Radiation research methods in the diagnosis of acute pyelonephritis. Medical Dental Institute Bulletin. 2017:18-23 (in Russian).
2. Belyakin SA, Shklovsky BL, Dmitrashchenko AA, et al. Comprehensive clinical and radiation diagnostics in the choice of management tactics for patients with acute purulent pyelonephritis against the background of diabetes mellitus. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2010:34-8 (in Russian).
3. Chen C, Liu Q, Hao Q, et al. Study of 320-slice dynamic volume CT perfusion in different pathologic types of kidney tumor: preliminary results. PloS One. 2014;9:e85522. DOI:10.1371/journal.pone.0085522
4. Grenier N, Cornelis F, Le Bras Y, et al. Perfusion imaging in renal diseases. Diagn Interv Imaging. 2013;94:1313-22. DOI:10.1016/j.diii.2013.08.018
5. Belyayeva M, Leslie SW, Jeong JM. Acute Pyelonephritis. StatPearls, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025.
6. Yoo JM, Koh JS, Han CH, et al. Diagnosing Acute Pyelonephritis with CT, 99mTc-DMSA SPECT, and Doppler Ultrasound: A Comparative Study. Korean J Urol. 2010;51:260-5. DOI:10.4111/kju.2010.51.4.260
7. Anfigeno L, La Valle A, Castagnola E, et al. Diffusion-weighted MRI in the identification of renal parenchymal involvement in children with a first episode of febrile urinary tract infection. Front Radiol. 2024;4. DOI:10.3389/fradi.2024.1452902
8. Majd M, Nussbaum Blask AR, Markle BM, et al. Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with 99mTc-DMSA, SPECT, spiral CT, MR imaging, and power Doppler US in an experimental pig model. Radiology. 2001;218:101-8. DOI:10.1148/radiology.218.1.r01ja37101
9. Rathod SB, Kumbhar SS, Nanivadekar A, Aman K. Role of diffusion-weighted MRI in acute pyelonephritis: a prospective study. Acta Radiol Stockh Swed. 1987;2015;56:244-9. DOI:10.1177/0284185114520862
10. Piscaglia F, Nolsøe C, Dietrich CF, et al. The EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Practice of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS): update 2011 on non-hepatic applications. Ultraschall Med Stuttg Ger. 1980;2012;33:33-59. DOI:10.1055/s-0031-1281676
11. Mitterberger M, Pinggera GM, Colleselli D, et al. Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with computed tomography and contrast-enhanced ultrasonography. BJU Int. 2008;101:341-4. DOI:10.1111/j.1464-410X.2007.07280.x
12. Granata A, Andrulli S, Fiorini F, et al. Diagnosis of acute pyelonephritis by contrast-enhanced ultrasonography in kidney transplant patients. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:715-20. DOI:10.1093/ndt/gfq417
13. Boccatonda A, Stupia R, Serra C. Ultrasound, contrast-enhanced ultrasound and pyelonephritis: A narrative review. World J Nephrol. 2024;13:98300. DOI:10.5527/wjn.v13.i3.98300
14. Jung HJ, Choi MH, Pai KS, Kim HG. Diagnostic performance of contrast-enhanced ultrasound for acute pyelonephritis in children. Sci Rep. 2020;10:10715. DOI:10.1038/s41598-020-67713-z
15. Yu J, Sri-Ganeshan M, Smit DV, Mitra B. Ultrasound for acute pyelonephritis: a systematic review and meta-analysis. Intern Med J. 2024;54:1106-18. DOI:10.1111/imj.16347
16. Hultborn R, Weiss L, Tveit E, et al. Ex Vivo Vascular Imaging and Perfusion Studies of Normal Kidney and Tumor Vasculature. Cancers. 2024;16:1939. DOI:10.3390/cancers16101939
17. Fan AC, Sundaram V, Kino A, et al. Early Changes in CT Perfusion Parameters: Primary Renal Carcinoma Versus Metastases After Treatment with Targeted Therapy. Cancers. 2019;11:608. DOI:10.3390/cancers11050608
18. Das CJ, Thingujam U, Panda A, et al. Perfusion computed tomography in renal cell carcinoma. World J Radiol. 2015;7:170-9. DOI:10.4329/wjr.v7.i7.170
19. Fischer K, Meral FC, Zhang Y, et al. High-resolution renal perfusion mapping using contrast-enhanced ultrasound in ischemia-reperfusion injury monitors changes in renal microperfusion. Kidney Int. 2016;89:1388-98. DOI:10.1016/j.kint.2016.02.004
20. Helck A, Schönermarck U, Habicht A, et al. Determination of split renal function using dynamic CT-angiography: preliminary results. PloS One. 2014;9:e91774. DOI:10.1371/journal.pone.0091774
21. Aleksandrova KA, Serova (Panasenko) NS, Rudenko VI, et al. Clinical significance of CT perfusion in patients with ureteral stones. Urology. 2019:38-43 (in Russian). DOI:10.18565/urology.2019.5.38-43.
22. Belyaeva K, Rudenko V, Serova N, et al. Kidney computed tomography perfusion in patients with ureteral obstruction. Urologia 2024;91:486-93. DOI:10.1177/03915603241244935
23. Aleksandrova KA. Serova (Panasenko) NS, Rudenko VI, Kapanadze LB. Assessment of renal perfusion in patients with urolithiasis using radiological diagnostic methods. Russian Electronic Journal of Radiation Diagnostics. 2018;8:208-19 (in Russian). DOI:10.21569/2222-7415-2018-8-4-208-219
24. Helck A, Wessely M, Notohamiprodjo M, et al. CT perfusion technique for assessment of early kidney allograft dysfunction: preliminary results. Eur Radiol. 2013;23:2475-81. DOI:10.1007/s00330-013-2862-6
25. Ahn H-S, Yu HC, Kwak HS, Park S-H. Assessment of Renal Perfusion in Transplanted Kidney Patients Using Pseudo-Continuous Arterial Spin Labeling with Multiple Post-Labeling Delays. Eur J Radiol. 2020;130:109200. DOI:10.1016/j.ejrad.2020.109200
26. Mulayamkuzhiyil Saju J, Leslie SW. Renal Infarction. StatPearls, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025.
27. He Y, Hu Y, Tian L, et al. Acute Renal Infarction Due to Symptomatic Isolated Spontaneous Renal Artery Dissection: A Rare and Fatal Disease. J Endovasc Ther Off J Int Soc Endovasc Spec. 2025;32:130–8. DOI:10.1177/15266028231168352
28. Arkhipov EV, Sigitova (Gorbunova) ON, Bogdanova (Shagaeva) AR. Modern recommendations for the diagnosis and treatment of pyelonephritis from the standpoint of evidence-based medicine. Bulletin of Modern Clinical Medicine. 2015;8:115-20 (in Russian).
29. Alferov SM, Levitsky SA, Kryuchkova OV. Urgent multispiral computed tomography in patients with renal colic and acute pyelonephritis. Urological Bulletin. 2016;611-2 (in Russian).
30. Belchikova NS, Bogdanova EO, Golimbievskaya TA, Makogonova ME. Possibilities of multispiral computed tomography in the diagnosis of renal dysfunction in acute pyelonephritis and exacerbation of chronic pyelonephritis. Medical Imaging. 2009:41-51 (in Russian).
31. Venkatesh L, Hanumegowda RK. Acute Pyelonephritis – Correlation of Clinical Parameter with Radiological Imaging Abnormalities. J Clin Diagn Res JCDR. 2017;11:TC15–8. DOI:10.7860/JCDR/2017/27247.10033
32. Ananiev VA, Pavlov VN, Pushkarev AM, Lubyansky VG. Results of organ-preserving treatment of acute purulent pyelonephritis. Urology. 2024:37-44 (in Russian). DOI:10.18565/urology.2024.6.37-44
33. Lacy ME, Sidhu N, Miller J. When does acute pyelonephritis require imaging? Clev Clin J Med. 2019;86:515. DOI:10.3949/ccjm.86a.18096
34. Obed M, Gabriel MM, Dumann E, et al. Risk of acute kidney injury after contrast-enhanced computerized tomography: a systematic review and meta-analysis of 21 propensity score-matched cohort studies. Eur Radiol. 2022;32:8432-42. DOI:10.1007/s00330-022-08916-y
35. Hertel A, Froelich MF, Overhoff D, et al. Radiomics-driven spectral profiling of six kidney stone types with monoenergetic CT reconstructions in photon-counting CT. Eur Radiol. 2024. DOI:10.1007/s00330-024-11262-w

Авторы

В.Н. Павлов¹, В.А. Воробьев², В.А. Ананьев*³

¹ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия;
²ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия;
³КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Барнаул, Россия
*urologkkb@mail.ru

________________________________________________

Valentin N. Pavlov¹, Vladimir A. Vorobev², Vladimir A. Ananiev*³

¹Bashkir State Medical University, Ufa, Russia;
²Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia;
³Regional Clinical Hospital, Barnaul, Russia
*urologkkb@mail.ru

Назад к списку

Цель портала OmniDoctor – предоставление профессиональной информации врачам, провизорам и фармацевтам.