Материалы доступны только для специалистов сферы здравоохранения.
Чтобы посмотреть материал полностью
Авторизуйтесь
или зарегистрируйтесь.
Артериальная гипертония и беременность
Артериальная гипертония и беременность
Материалы доступны только для специалистов сферы здравоохранения.
Чтобы посмотреть материал полностью
Авторизуйтесь
или зарегистрируйтесь.
Аннотация
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. По данным Всемирной организации здравоохранения, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20–30%. Перинатальная смертность (30–100%) и преждевременные роды (10–12%) значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты.
Цель антигипертензивной терапии у беременных в поддержании уровня артериального давления, при котором риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений мозгового кровообращения становится минимальным, обеспечении сохранения беременности, физиологического развития плода и нормальных родов, профилактике прогрессирования гипертензивного синдрома, способного уменьшить риск развития преэклампсии.
Ключевые слова: артериальная гипертония, артериальное давление, антагонисты кальция, беременность, b-адреноблокаторы, Всероссийское научное общество кардиологов, гипертоническая болезнь, микроальбуминурия, поражение органов-мишеней, преэклампсия, суточное мониторирование артериального давления, эклампсия.
Aim of antihypertensive therapy in pregnant women is to keep blood pressure level in which the risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases is minimized, maintain pregnancy, physiological fetus development and normal birth, prevent progression of hypertensive syndrome which is able to reduce risk of preeclampsia.
Key words: arterial hypertension, blood pressure, calcium channel blockers, pregnancy, beta-adrenoreceptor antagonists, Society of cardiology of the Russian Federation, hypertensive disease, microalbuminuria, target organ damage, preeclampsia, 24-hour blood pressure monitoring, eclampsia.
Цель антигипертензивной терапии у беременных в поддержании уровня артериального давления, при котором риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений мозгового кровообращения становится минимальным, обеспечении сохранения беременности, физиологического развития плода и нормальных родов, профилактике прогрессирования гипертензивного синдрома, способного уменьшить риск развития преэклампсии.
Ключевые слова: артериальная гипертония, артериальное давление, антагонисты кальция, беременность, b-адреноблокаторы, Всероссийское научное общество кардиологов, гипертоническая болезнь, микроальбуминурия, поражение органов-мишеней, преэклампсия, суточное мониторирование артериального давления, эклампсия.
________________________________________________
Aim of antihypertensive therapy in pregnant women is to keep blood pressure level in which the risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases is minimized, maintain pregnancy, physiological fetus development and normal birth, prevent progression of hypertensive syndrome which is able to reduce risk of preeclampsia.
Key words: arterial hypertension, blood pressure, calcium channel blockers, pregnancy, beta-adrenoreceptor antagonists, Society of cardiology of the Russian Federation, hypertensive disease, microalbuminuria, target organ damage, preeclampsia, 24-hour blood pressure monitoring, eclampsia.
Полный текст
Список литературы
1. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М.: Медицина, 1989; с.109.
2. Report of the National High Blood Pressure Education program. Working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 181–92.
3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: МИА, 1997; с. 436.
4. Соколова М.Ю. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 2011; с. 580.
5. Samangaya RA, Heazell AP, Baker PN. Hypertension in pregnancy in Maternal Medicine. Medical Problems in Pregnancy edited by I.A.Greer, C.Nelson-Piercy, B.N.J.Walters. Churchill Livingstone Elsevier 2007; p. 40–52.
6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2008.
7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Национальные рекомендации ВНОК, М., 2010.
8. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. М., 1994; с. 320.
9. Rath W, Fischer Th. The Diagnosis and Treatment of Hypertensive Disorders of Pregnancy New Findings for Antenatal and Inpatient Care. Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (45): 733–8.
10. Lowe SA, Brown MA, Dekker G et al. Guidelines for the management of hypertension disorders of pregnancy, 2008, Society of Obstetric medicine of Australia and New Zealand. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49 (3): 242–6.
11. Chappel LC, Enye S, Seed P et al. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study. Hypertension 2008; 51 (4): 1002–9.
12. Баранова Е.И. Артериальная гипертензия у беременных. Артериальная гипертензия. 2006; 12 (1): 7–15.
13. Podymow T, August P. Update on the Use of Antihypertensive Drug in Pregnancy. Hypertension 2008; 51: 960–9.
14. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105: 246–54.
15. Podymow T, August P. Hypertension in pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14: 178–90.
16. Berks D, Steegers EA, Molas M. Resolution of hypertension and proteinuria after preeclampsia. Obstet Gynecol 2009; 114 (6): 1307–14.
17. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 514 e511–9.
18. Hypertension Guideline Committee and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SCOG). Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy 2008; 206.
19. Magee LA, Miremadi S, Li J et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 153–63.
20. Bartels PA, Hanff LM, Mathot RA et al. Nicardipine in pre-eclamptic patients: placental transfer and disposition in breast milk. BJOG 2007; 114: 230–3.
21. Churchill D, Beevers G, Meher S, Rhodes C. Diuretics for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD004451.
22. Grodski S, Jung C, Kertes P et al. Phaeochromocytoma in pregnancy. Intern Med J 2006; 36: 604–6.
23. Барабашкина А.В., Верткин А.Л., Ткачева О.Н. и др. Лечение артериальной гипертонии беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 4: 51–6.
24. Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности. Сердце. 2002; 5: 244–50.
25. Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., Максимов Н.И. Базисная и метаболическая терапия гипертонической болезни у беременных. Клиническая медицина. 2008; 9: 25–8.
26. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. и др. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией. Кардиология 2008; 48 (4): 29–33.
27. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 1999; с. 816.
28. Громова О.А. Витамины и микроэлементы при беременности и у кормящих матерей. Клиническая фармакология. Обучающие программы ЮНЕСКО. Под ред. В.М. Сидельниковой. М., 2006.
29. Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. М., 2006.
30. Coudray C, Rambeau М, Feillecct-Coudray C et al. Study of magnesium bioavailability from ten organic and inorganic Mg salts in Mg-depleted rats using a stable isotope approach. Magnes Res 2005; 18 (4): 215–23.
31. Classen HG. Magnesium orotate – experimental and clinical evidence. Rom J Intern Med 2004; 42 (3):491–501.
2. Report of the National High Blood Pressure Education program. Working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 181–92.
3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: МИА, 1997; с. 436.
4. Соколова М.Ю. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 2011; с. 580.
5. Samangaya RA, Heazell AP, Baker PN. Hypertension in pregnancy in Maternal Medicine. Medical Problems in Pregnancy edited by I.A.Greer, C.Nelson-Piercy, B.N.J.Walters. Churchill Livingstone Elsevier 2007; p. 40–52.
6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2008.
7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Национальные рекомендации ВНОК, М., 2010.
8. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. М., 1994; с. 320.
9. Rath W, Fischer Th. The Diagnosis and Treatment of Hypertensive Disorders of Pregnancy New Findings for Antenatal and Inpatient Care. Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (45): 733–8.
10. Lowe SA, Brown MA, Dekker G et al. Guidelines for the management of hypertension disorders of pregnancy, 2008, Society of Obstetric medicine of Australia and New Zealand. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49 (3): 242–6.
11. Chappel LC, Enye S, Seed P et al. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study. Hypertension 2008; 51 (4): 1002–9.
12. Баранова Е.И. Артериальная гипертензия у беременных. Артериальная гипертензия. 2006; 12 (1): 7–15.
13. Podymow T, August P. Update on the Use of Antihypertensive Drug in Pregnancy. Hypertension 2008; 51: 960–9.
14. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105: 246–54.
15. Podymow T, August P. Hypertension in pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14: 178–90.
16. Berks D, Steegers EA, Molas M. Resolution of hypertension and proteinuria after preeclampsia. Obstet Gynecol 2009; 114 (6): 1307–14.
17. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 514 e511–9.
18. Hypertension Guideline Committee and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SCOG). Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy 2008; 206.
19. Magee LA, Miremadi S, Li J et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 153–63.
20. Bartels PA, Hanff LM, Mathot RA et al. Nicardipine in pre-eclamptic patients: placental transfer and disposition in breast milk. BJOG 2007; 114: 230–3.
21. Churchill D, Beevers G, Meher S, Rhodes C. Diuretics for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD004451.
22. Grodski S, Jung C, Kertes P et al. Phaeochromocytoma in pregnancy. Intern Med J 2006; 36: 604–6.
23. Барабашкина А.В., Верткин А.Л., Ткачева О.Н. и др. Лечение артериальной гипертонии беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 4: 51–6.
24. Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности. Сердце. 2002; 5: 244–50.
25. Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., Максимов Н.И. Базисная и метаболическая терапия гипертонической болезни у беременных. Клиническая медицина. 2008; 9: 25–8.
26. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. и др. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией. Кардиология 2008; 48 (4): 29–33.
27. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 1999; с. 816.
28. Громова О.А. Витамины и микроэлементы при беременности и у кормящих матерей. Клиническая фармакология. Обучающие программы ЮНЕСКО. Под ред. В.М. Сидельниковой. М., 2006.
29. Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. М., 2006.
30. Coudray C, Rambeau М, Feillecct-Coudray C et al. Study of magnesium bioavailability from ten organic and inorganic Mg salts in Mg-depleted rats using a stable isotope approach. Magnes Res 2005; 18 (4): 215–23.
31. Classen HG. Magnesium orotate – experimental and clinical evidence. Rom J Intern Med 2004; 42 (3):491–501.
2. Report of the National High Blood Pressure Education program. Working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 181–92.
3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: МИА, 1997; с. 436.
4. Соколова М.Ю. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 2011; с. 580.
5. Samangaya RA, Heazell AP, Baker PN. Hypertension in pregnancy in Maternal Medicine. Medical Problems in Pregnancy edited by I.A.Greer, C.Nelson-Piercy, B.N.J.Walters. Churchill Livingstone Elsevier 2007; p. 40–52.
6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2008.
7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Национальные рекомендации ВНОК, М., 2010.
8. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. М., 1994; с. 320.
9. Rath W, Fischer Th. The Diagnosis and Treatment of Hypertensive Disorders of Pregnancy New Findings for Antenatal and Inpatient Care. Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (45): 733–8.
10. Lowe SA, Brown MA, Dekker G et al. Guidelines for the management of hypertension disorders of pregnancy, 2008, Society of Obstetric medicine of Australia and New Zealand. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49 (3): 242–6.
11. Chappel LC, Enye S, Seed P et al. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study. Hypertension 2008; 51 (4): 1002–9.
12. Баранова Е.И. Артериальная гипертензия у беременных. Артериальная гипертензия. 2006; 12 (1): 7–15.
13. Podymow T, August P. Update on the Use of Antihypertensive Drug in Pregnancy. Hypertension 2008; 51: 960–9.
14. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105: 246–54.
15. Podymow T, August P. Hypertension in pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14: 178–90.
16. Berks D, Steegers EA, Molas M. Resolution of hypertension and proteinuria after preeclampsia. Obstet Gynecol 2009; 114 (6): 1307–14.
17. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 514 e511–9.
18. Hypertension Guideline Committee and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SCOG). Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy 2008; 206.
19. Magee LA, Miremadi S, Li J et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 153–63.
20. Bartels PA, Hanff LM, Mathot RA et al. Nicardipine in pre-eclamptic patients: placental transfer and disposition in breast milk. BJOG 2007; 114: 230–3.
21. Churchill D, Beevers G, Meher S, Rhodes C. Diuretics for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD004451.
22. Grodski S, Jung C, Kertes P et al. Phaeochromocytoma in pregnancy. Intern Med J 2006; 36: 604–6.
23. Барабашкина А.В., Верткин А.Л., Ткачева О.Н. и др. Лечение артериальной гипертонии беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 4: 51–6.
24. Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности. Сердце. 2002; 5: 244–50.
25. Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., Максимов Н.И. Базисная и метаболическая терапия гипертонической болезни у беременных. Клиническая медицина. 2008; 9: 25–8.
26. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. и др. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией. Кардиология 2008; 48 (4): 29–33.
27. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 1999; с. 816.
28. Громова О.А. Витамины и микроэлементы при беременности и у кормящих матерей. Клиническая фармакология. Обучающие программы ЮНЕСКО. Под ред. В.М. Сидельниковой. М., 2006.
29. Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. М., 2006.
30. Coudray C, Rambeau М, Feillecct-Coudray C et al. Study of magnesium bioavailability from ten organic and inorganic Mg salts in Mg-depleted rats using a stable isotope approach. Magnes Res 2005; 18 (4): 215–23.
31. Classen HG. Magnesium orotate – experimental and clinical evidence. Rom J Intern Med 2004; 42 (3):491–501.
________________________________________________
2. Report of the National High Blood Pressure Education program. Working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 181–92.
3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: МИА, 1997; с. 436.
4. Соколова М.Ю. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 2011; с. 580.
5. Samangaya RA, Heazell AP, Baker PN. Hypertension in pregnancy in Maternal Medicine. Medical Problems in Pregnancy edited by I.A.Greer, C.Nelson-Piercy, B.N.J.Walters. Churchill Livingstone Elsevier 2007; p. 40–52.
6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2008.
7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Национальные рекомендации ВНОК, М., 2010.
8. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. М., 1994; с. 320.
9. Rath W, Fischer Th. The Diagnosis and Treatment of Hypertensive Disorders of Pregnancy New Findings for Antenatal and Inpatient Care. Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (45): 733–8.
10. Lowe SA, Brown MA, Dekker G et al. Guidelines for the management of hypertension disorders of pregnancy, 2008, Society of Obstetric medicine of Australia and New Zealand. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49 (3): 242–6.
11. Chappel LC, Enye S, Seed P et al. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study. Hypertension 2008; 51 (4): 1002–9.
12. Баранова Е.И. Артериальная гипертензия у беременных. Артериальная гипертензия. 2006; 12 (1): 7–15.
13. Podymow T, August P. Update on the Use of Antihypertensive Drug in Pregnancy. Hypertension 2008; 51: 960–9.
14. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105: 246–54.
15. Podymow T, August P. Hypertension in pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14: 178–90.
16. Berks D, Steegers EA, Molas M. Resolution of hypertension and proteinuria after preeclampsia. Obstet Gynecol 2009; 114 (6): 1307–14.
17. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 514 e511–9.
18. Hypertension Guideline Committee and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SCOG). Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy 2008; 206.
19. Magee LA, Miremadi S, Li J et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 153–63.
20. Bartels PA, Hanff LM, Mathot RA et al. Nicardipine in pre-eclamptic patients: placental transfer and disposition in breast milk. BJOG 2007; 114: 230–3.
21. Churchill D, Beevers G, Meher S, Rhodes C. Diuretics for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD004451.
22. Grodski S, Jung C, Kertes P et al. Phaeochromocytoma in pregnancy. Intern Med J 2006; 36: 604–6.
23. Барабашкина А.В., Верткин А.Л., Ткачева О.Н. и др. Лечение артериальной гипертонии беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 4: 51–6.
24. Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности. Сердце. 2002; 5: 244–50.
25. Лещинский Л.А., Гайсин И.Р., Максимов Н.И. Базисная и метаболическая терапия гипертонической болезни у беременных. Клиническая медицина. 2008; 9: 25–8.
26. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. и др. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией. Кардиология 2008; 48 (4): 29–33.
27. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 1999; с. 816.
28. Громова О.А. Витамины и микроэлементы при беременности и у кормящих матерей. Клиническая фармакология. Обучающие программы ЮНЕСКО. Под ред. В.М. Сидельниковой. М., 2006.
29. Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. М., 2006.
30. Coudray C, Rambeau М, Feillecct-Coudray C et al. Study of magnesium bioavailability from ten organic and inorganic Mg salts in Mg-depleted rats using a stable isotope approach. Magnes Res 2005; 18 (4): 215–23.
31. Classen HG. Magnesium orotate – experimental and clinical evidence. Rom J Intern Med 2004; 42 (3):491–501.
Авторы
М.Ю.Соколова
Перинатальный медицинский центр, Москва
Перинатальный медицинский центр, Москва
________________________________________________
Цель портала OmniDoctor – предоставление профессиональной информации врачам, провизорам и фармацевтам.