Усовершенствованный способ тиреоидэктомии с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи

Введение. По данным Всемирной организации здравоохранения, рак щитовидной железы (РЩЖ) является наиболее распространенной эндокринной злокачественной опухолью. Частота поражения региональных лимфатических узлов (ЛУ) при данном заболевании может достигать 80%, что требует частого выполнения расширенных операций. При выявлении метастазов во II–V группах шейных ЛУ тиреоидэктомия дополняется футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи. От произведенного хирургического вмешательства зависят прогноз и качество жизни у этой тяжелой категории пациентов. Объем и техника операций имеют тенденцию к переходу на функционально щадящие способы, которые направлены на сохранение онкологической эффективности вмешательства с предотвращением повреждения анатомических структур и стремлением достижения лучшего косметического эффекта. Однако в настоящее время существующие вмешательства не всегда сочетают указанные требования. Изложенное диктует необходимость дальнейшего совершенствования расширенных операций на ЩЖ.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных тиреоидной карциномой с метастатическим поражением ЛУ II–V зон путем усовершенствования методики операции, с уменьшением количества осложнений и достижением желаемого косметического эффекта без ущерба радикальности вмешательства.
Материалы и методы. Работа основана на результатах лечения 46 пациентов с разными формами РЩЖ, находившихся для обследования и хирургического лечения в отделении эндокринной хирургии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П.Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы. Больные были разделены на 2 группы. В 1-ю были включены 22 (47,8%) пациента, оперированные в период с 2008 по 2011 г, а во 2-ю – 24 (52,2%) больных, пролеченных с 2012 по 2015 г. При этом РЩЖ в 1-й группе распределялся следующим образом: папиллярный рак – 18 (81,8%) случаев, фолликулярный – 3 (13,6%) и медуллярный – 1 (4,5%) наблюдение. Во 2-й группе папиллярный РЩЖ был выявлен у 18 (75,0%) больных, фолликулярный – у 3 (12,5%) и медуллярный – у 2 (8,3%). При оценке распространенности патологического процесса уровень Т1bN1bM0 в 1-й группе был зафиксирован в 2 (9,1%), а во 2-й группе – в 3 (12,5%) случаях; Т2N1bM0 – в 7 (31,8%) и 9 (37,5%), а Т3N1bM0 – в 13 (59,1%) и 12 (50,0%) наблюдениях соответственно. Возраст пациентов колебался от 35 до 65 лет. Средний возраст в 1-й группе составил 50 лет у мужчин и 52 – у женщин, а во 2-й группе – 45 лет у мужчин и 48 – у женщин. Соотношение по полу в обеих группах соответствовало – 1:9. У 21 (95,5%) и 22 (91,7%) пациентов с дифференцированными формами РЩЖ из 1 и 2-й групп соответственно была проведена радиойодотерапия.
Результаты. Во всех 46 (100%) случаях был достигнут необходимый объем операции, подтвержденный данными сцинтиграфии. За время наблюдения (1–7 лет) рецидивов заболевания выявлено не было. В послеоперационном периоде в результате наших хирургических вмешательств были зафиксированы в 1-й группе 5 (33,3%) осложнений. Среди них в 1 (4,5%) случае развился стойкий гипопаратиреоз, в 4 (18,2%) – явления транзиторной паратиреоидной недостаточности и в 2 (9,1%) наблюдениях – односторонний парез гортани. По шкале POSAS – Patient and Observer Scar Assessment Scale косметический результат вмешательства у 12 (54,5%) больных был оценен как хороший и у 10 (45,5%) – как удовлетворительный. Во 2-й группе зафиксировано 3 (12,5%) осложнения. У 2 (8,3%) пациентов развился транзиторный гипопаратиреоз и у 1 (4,2%) больного – односторонний парез гортани. По шкале POSAS косметический эффект вмешательства в 21 (87,5%) случае был признан отличным, в 2 (8,3%) – хорошим и в 1 (4,2%) наблюдении – удовлетворительным.
Заключение. Предложенный усовершенствованный способ тиреоидэктомии с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи у больных тиреоидной карциномой позволяет выполнить радикальную операцию с достижением необходимой безопасности вмешательства и сохранением качества жизни пациентов.

Ключевые слова: футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи, щитовидная железа, возвратный гортанный нерв, верхний гортанный нерв, добавочный нерв, малотравматичный доступ, косметический эффект.

________________________________________________

Background. According to World Health Organization thyroid cancer (TC) is the most common endocrine malignancy. The frequency of regional lymph node (LN) lesions in this disease may be up to 80%, which requires advanced operations. In cases when metastasis develop in the II–V group cervical LN, should be perfomed thyroidectomy with functional neck dissection. Life expectancy and life quality of this severe category of patients depends on perfomed intervention. Extent and operation technique tend to move to functionally sparing methods, which aimed to preserve oncological principles with anatomical structures damage prevention and to promote better cosmetic effects. However, existing nowadays interventions do not always combine these requirements. The foregoing calls for further improvement of the operation – thyroidectomy with lateral modified radical neck dissection with the achievement of the maximum radicalism, optimal safety and the desired cosmetic result of intervention.
Aim. Improving the results of surgical treatment of patients with TC with metastases in the LN group II–V operation areas by improving methodology, with a decrease in the number of complications and achieving the desired cosmetic effect without prejudice radical intervention.
Materials and methods. Study based on results of treatment of 46 patients with different forms of cancer which were examined and operated in department of endocrine surgery of S.P.Botkin City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow. Patients were divided on 2 groups. In first group were included 22 (47.8%) patients operated in the period from 2008 to 2011 and in second group 24 (52.2%) patients who received treatment with 2012 by 2015. Here with cancer forms in first group were distributed as follows: papillary cancer – 18 (81.8%) cases, follicular – 3 (13.6%) and medullary – 1 (4.5%) follow up. In second group papillary cancer has been identified in 18 (75.0%) patients, follicular in 3 (12.5%) and medullary – in 2 (8.3%). Extent of process was assessed and in first group: Т1bN1bM0 – in 2 (9.1%) cases, and in second group – in 3 (12.5%) cases, T2N1bM0 – in 7 (31.8%) and 9 (37.5%), a T3N1bM0 – in 13 (59.1%) and 12 (50.0%) surveillances respectively. Age ratio ranged from 35 to 65 years. Mean age in first group was 50 years for men and 52 for women, while in the second group – 45 years for men and 48 years. Sex ratio in both groups – 1:9; 21 (95.5%) and 22 (91.7%) patients with differentiated cancer forms underwent radioiodine therapy.
Conclusion. Proposed improved method of thyroidectomy with functional neck dissection using in patients with TC allows to perform a radical operation achieving required safety of intervention and preserve patients life quality.

Key words: functional neck dissection, thyroid, recurrent laryngeal nerve, superior laryngeal nerve, accessorial nerve, low-traumatic access, aesthetic result.