Клинические, лабораторные и инструментальные критерии миокардита, установленные в сопоставлении с биопсийным исследованием миокарда (алгоритм неинвазивной диагностики)

Цель исследования. Определить значимость различных клинических, лабораторных и инструментальных признаков в диагностике миокардита у больных с картиной идиопатических аритмий, синдромом дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и в группе сравнения в сопоставлении с морфологическим исследованием миокарда.
Материалы и методы. В основную группу включили 100 больных (35 женщин, средний возраст 44,7±12,5 года) с «идиопатическими аритмиями (n=20) и ДКМП как синдромом (n=80). Всем проведено морфологическое исследование миокарда: эндомиокардиальная биопсия — ЭМБ (n=71), интраоперационная биопсия (n=13), исследование эксплантированного сердца (n=6), аутопсия (n=11). В группу сравнения вошли 50 больных (25 женщин, средний возраст 53,7±11,7 года) с невоспалительными заболеваниями сердца (конечный диастолический размер левого желудочка <6,0 см, фракция выброса >50%), которым проводилась операция на открытом сердце (n=47), ЭМБ (n=2) либо аутопсия (n=1). Проводили также полимеразную цепную реакцию на ДНК кардиотропных вирусов в крови и миокарде, определение антикардиальных антител (АкАТ), сцинтиграфию миокарда (n=26), коронарографию (n=47), МРТ (n=25), мультиспиральную компьютерную томографию сердца (n=45), а также оценку диагностической значимости развернутого спектра клинических, лабораторных и инструментальных маркеров миокардита.
Результаты. Активный/пограничный миокардит диагностирован у 76% больных основной группы (75,5% в группе аритмий и 76,3% в группе ДКМП) и у 24,3% больных группы сравнения (p<0,001). У больных основной группы вирусный геном в миокарде определялся статистически значимо реже, чем в основной (40,2 и 65% соответственно; p<0,01): в 46,6% в подгруппе ДКМП и в 15,8% в подгруппе аритмий. Наибольшей диагностической значимостью в выявлении миокардита обладал набор АкАТ: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов теста (соответственно 45,7, 80, 80,4 и 45%), максимальной специфичностью — антитела к ядрам кардиомиоцитов в титре 1:160—1:320 (93,3%). Специфичностью выше 70% обладали полная анамнестическая триада (острое начало, связь дебюта с инфекцией, давность появления симптомов менее года), системные иммунные проявления, ангины в анамнезе и повышение уровня антистрептолизина О, общевоспалительные изменения в крови, зубцы Q/комплексы QS на ЭКГ, локальные гипокинезии, выпот в полости перикарда, атриомегалия (при аритмиях), стенокардия/ишемия при неизмененных коронарных артериях, очаговые дефекты перфузии при сцинтиграфии миокарда. Чувствительностью выше 50% обладали возраст старше 40 лет (дифференциальная диагностика с генетическими формами), острое начало, связь с инфекцией, отсроченное накопление контрастного препарата по данным МСКТ/МРТ.
Заключение. При сходной частоте миокардита в группах аритмий и ДКМП частота обнаружения вирусного генома статистически значимо выше при ДКМП. Наибольшей диагностической значимостью в диагностике миокардита из неинвазивных маркеров обладает набор АкАТ (высокая чувствительность и специфичность). Разработано диагностическое правило, основанное на подсчете количества баллов, которое позволяет индивидуально устанавливать вероятность миокардита у больных с идиопатическими аритмиями и синдромом ДКМП как для определения показаний к биопсии, так и в отсутствие возможности ее проведения. Вероятность миокардита высока при наличии 5—7 баллов, близка к 100% при 8 баллах и более.