Цель. Оценить структурные изменения миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Материалы и методы. Семьдесят три пациента с клинико-инструментальными признаками дилатационной кардиомиопатии, которые разделены на 2 группы: с БЛНПГ (1-я группа; n=41) и без БЛНПГ (2-я группа; n=32). Кроме того, включены 15 пациентов с БЛНПГ без признаков органического поражения миокарда (3-я группа) и 10 здоровых добровольцев. Оценка фиброза и выявление признаков воспаления в миокарде у больных всех групп выполнялись с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца. Наличие воспаления подтверждалось у 15 больных 1-й группы и 16 больных 2-й группы с помощью эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ). Кроме того, пациентам всех групп и здоровым добровольцам выполнено исследование трансформирующего фактора роста β1 (ТФР-β1). Результаты. По результатам ЭМБ у пациентов 1-й группы в 46,7% случаев выявлен диффузный воспалительный процесс. Частота выявления воспаления у пациентов 1 и 2-й групп являлась сопоставимой (p=0,64) как по данным ЭМБ, так и при МРТ (12,2% в 1-й группе против 50% во 2-й группе; p=0,18). Очаги отсроченного контрастирования левого желудочка, в том числе интрамуральное поражение межжелудочковой перегородки в виде «стрий» по данным МРТ, в 1 и 2-й группах также обнаруживались в сопоставимом проценте случаев: в 16 (39%) против 17 (53%) случаев (p=0,35) и 6 (14,6%) против 7 (22%; p=0,12) соответственно. В 3-й группе очаги отсроченного контрастирования не обнаруживались, однако оказался повышен уровень ТФР-β1. Заключение. Очаговый фиброз миокарда левого желудочка не связан с наличием БЛНПГ. Пациенты с «идиопатической» БЛНПГ отличаются повышенной концентрацией ТФР-β1 в сыворотке крови при полном отсутствии фиброзных изменений миокарда. Диффузный воспалительный процесс у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и БЛНПГ может способствовать прогрессированию систолической дисфункции, но не является непосредственной причиной возникновения БЛНПГ.
Aim. To assess myocardial changes during left bundle branch block (LBBB) in patients with dilated cardiomyopathy (DCM) and in structurally normal hearts. Materials and methods. Seventy three patients with clinic-instrumental signs of DCM, were divided into 2 groups with LBBB (group 1; n=41) and without LBBB (group 2; n=32). Moreover, 15 patients with LBBB with no signs of structural heart diseases (group 3) and 10 healthy subjects were included in the study. Fibrosis assessment and the inflammation detection was performed by cardiovascular magnetic resonance (CMR). The inflammation in 15 patients from group 1 and 16 patients from group 2 was confirmed by endomyocardial biopsy (EMB). Moreover, the level of transforming growing factor β1was assessed in serum of all patients and healthy subjects (TGF-β1). Results. The diffuse inflammatory process was defined in 46.7% cases of group 1 according to EMB data. The frequency of inflammation detection in groups 1 and 2 was comparable in EMB analyses (p=0,64) and CMR analyses (12,2% positive cases in group 1 vs 50% in group 2; p=0,18). The frequency of focal left ventricular fibrosis and intramural scar in the interventricular septum (“stria”) was also comparable in groups 1 and 2: 16 (39%) positive cases with focal fibrosis in group 1 versus 17 (53%) cases in group 2; p=0,35 and 6 (14,6%) cases with intramural scar in group 1 versus 7 (22%) in group 2; p=0,12. Patients from group 3 demonstrated no late gadolinium enhancement on CMR images but increased TGF-β1 level in the serum. Conclusion. Focal myocardial fibrosis is not related to the LBBB. Patients with idiopathic LBBB are characterized by increased TGF-β1 level with no myocardial fibrosis. Diffuse inflammation in LBBB-DCM patients may contribute to the progression of systolic dysfunction but is not the reason for LBBB formation.
Keywords: left bundle branch block, dilated cardiomyopathy, cardiovascular magnetic resonance, late gadolinium enhancement, inflammation, endomyocardial biopsy
1. Римская Е.М., Миронова Н.А., Соколов С.Ф., Голицын С.П. Блокада левой ножки пучка Гиса – дилатационная кардиомиопатия – сердечная недостаточность: общие звенья замкнутой цепи патогенеза. Кардиология. 2023;63(2):68-76 [Rimskaya EM, Mironova NA, Sokolov SF, Golitsyn SP. Left bundle branch block – dilated cardiomyopathy – heart failure: common links in the closed pathogenetic chain. Kardiologiia. 2023;63(2):68-76 (in Russian)]. DOI:10.18087/cardio.2023.2.n1773
2. Kuhn H, Breithardt G, Knieriem HJ, et al. Prognosis and possible presymptomatic manifestations of congestive cardiomyopathy (COCM). Postgraduate Medical Journal. 1978;54(633):451-61. DOI:10.1136/pgmj.54.633.45
3. Blanc JJ, Fatemi M, Bertault V, et al. Evaluation of left bundle branch block as a reversible cause of non-ischaemic dilated cardiomyopathy with severe heart failure. A new concept of left ventricular dyssynchrony-induced cardiomyopathy. Europace. 2005;7(6):604-10. DOI:10.1016/j.eupc.2005.06.005
4. Leyva F, Foley PW, Chalil S, et al. Cardiac resynchronization therapy guided by late gadolinium-enhancement cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2011;13(1):29. DOI:10.1186/1532-429X-13-29
5. Gulati A, Jabbour A, Ismail TF, et al. Association of fibrosis with mortality and sudden cardiac death in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. JAMA. 2013;309(9):896-908. DOI:10.1001/jama.2013.1363
6. Upadhyay GA, Cherian T, Shatz DY, et al. Intracardiac Delineation of Septal Conduction in Left Bundle-Branch Block Patterns: Mechanistic Evidence of Left Intrahisian Block Circumvented by His Bundle Pacing. Circulation. 2019;139(16):1876-88. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038648
7. Khan R, Sheppard R. Fibrosis in heart disease: understanding the role of transforming growth factor-beta in cardiomyopathy, valvular disease and arrhythmia. Immunology. 2006;118(1):10-24. DOI:10.1111/j.1365-2567.2006.02336.x
8. Nattel S. Molecular and cellular mechanisms of atrial fibrosis in atrial fibrillation. JACC Clin Electrophysiol. 2017;3(5):425-35. DOI:10.1016/j.jacep.2017.03.002
9. Российское кардиологическое общество (РКО). Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации. 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4083 [Russian Society of Cardiology (RSC). 2020 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4083 (in Russian)]. DOI:10.15829/1560-4071-2020-4083
10. Арутюнов Г.П., Палеев Ф.Н., Моисеева О.М., Миокардиты у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(11):4790 [Arutyunov GP, Paleev FN, Moiseeva OM, et al. 2020 Clinical practice guidelines for Myocarditis in adults. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(11):4790 (in Russian)]. DOI:10.15829/1560-4071-2021-4790
11. Гупало Е.М., Миронова Н.А., Рогова М.М., и др. Исследование клинико-инструментальных и морфологических показателей, а также экспрессии Коксаки-аденовирусного рецептора у больных воспалительными заболеваниями миокарда. Кардиология. 2014;54(5):8-15 [Gupalo EM, Mironova NA, Rogova MM, et al. Assessment of Clinical-Instrumental, Morphological Data and Expression of Coxsackie Adenovirus Receptor in Patients With Inflammatory Cardiac Pathology. Kardiologiia. 2014;54(5):8-15 (in Russian)]. DOI:10.18565/cardio.2014.5.8-15
12. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, et al. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC white paper. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1475-87. DOI:10.1016/j.jacc.2009.02.007
13. Стукалова О.В., Гупало Е.М., Чумаченко П.В., и др. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике миокардита с различным клиническим течением. Терапевтический архив. 2019; 91(4):28-36 [Stukalova OV, Gupalo EM, Chumachenko PV, et al. The value of cardiovascular magnetic resonance in myocarditis withdifferent clinical presentation. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh). 2019;91(4):28-36 (in Russian)]. DOI:10.26442/00403660.2019.04.000078
14. Sze E, Daubert JP. Left bundle branch block-induced left ventricular remodeling and its potential for reverse remodeling. J Interv Card Electrophysiol. 2018;52(3):343-52. DOI:10.1007/s10840-018-0407-2
15. Blanc JJ, Fatemi M, Bertault V, et al. Evaluation of left bundle branch block as a reversible cause of non-ischaemic dilated cardiomyopathy with severe heart failure. A new concept of left ventricular dyssynchrony-induced cardiomyopathy. Europace. 2005;7(6):604-10. DOI:10.1016/j.eupc.2005.06.005
16. Angelini A, Calzolari V, Calabrese F, et al. Myocarditis mimicking acute myocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis. Heart. 2000;84:245-50. DOI:10.1136/heart.84.3.245
17. Francone M, Chimenti C, Galea N, et al. CMR sensitivity varies with clinical presentation and extent of cell necrosis in biopsy-proven acute myocarditis. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7:254-63. DOI:10.1016/j.jcmg.2013.10.011
18. Yu Q, Horak K, Larson DF. Role of T lymphocytes in hypertension-induced cardiac extracellular matrix remodeling. Hypertension. 2006;48(1):98-104. DOI:10.1161/01.HYP.0000227247.27111.b2
19. Lenegre J. Etiology and pathology of bilateral bundle branch block in relation to complete heart block. Prog Cardiovasc Dis. 1964;6:409-44. DOI:10.1016/s0033-0620(64)80001-3
20. Lev M. The pathology of complete atrioventricular block. Prog Cardiovasc Dis. 1964;6:317-26. DOI:10.1016/s0033-0620(64)80005-0
________________________________________________
1. Rimskaya EM, Mironova NA, Sokolov SF, Golitsyn SP. Left bundle branch block – dilated cardiomyopathy – heart failure: common links in the closed pathogenetic chain. Kardiologiia. 2023;63(2):68-76 (in Russian). DOI:10.18087/cardio.2023.2.n1773
2. Kuhn H, Breithardt G, Knieriem HJ, et al. Prognosis and possible presymptomatic manifestations of congestive cardiomyopathy (COCM). Postgraduate Medical Journal. 1978;54(633):451-61. DOI:10.1136/pgmj.54.633.45
3. Blanc JJ, Fatemi M, Bertault V, et al. Evaluation of left bundle branch block as a reversible cause of non-ischaemic dilated cardiomyopathy with severe heart failure. A new concept of left ventricular dyssynchrony-induced cardiomyopathy. Europace. 2005;7(6):604-10. DOI:10.1016/j.eupc.2005.06.005
4. Leyva F, Foley PW, Chalil S, et al. Cardiac resynchronization therapy guided by late gadolinium-enhancement cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2011;13(1):29. DOI:10.1186/1532-429X-13-29
5. Gulati A, Jabbour A, Ismail TF, et al. Association of fibrosis with mortality and sudden cardiac death in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. JAMA. 2013;309(9):896-908. DOI:10.1001/jama.2013.1363
6. Upadhyay GA, Cherian T, Shatz DY, et al. Intracardiac Delineation of Septal Conduction in Left Bundle-Branch Block Patterns: Mechanistic Evidence of Left Intrahisian Block Circumvented by His Bundle Pacing. Circulation. 2019;139(16):1876-88. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038648
7. Khan R, Sheppard R. Fibrosis in heart disease: understanding the role of transforming growth factor-beta in cardiomyopathy, valvular disease and arrhythmia. Immunology. 2006;118(1):10-24. DOI:10.1111/j.1365-2567.2006.02336.x
8. Nattel S. Molecular and cellular mechanisms of atrial fibrosis in atrial fibrillation. JACC Clin Electrophysiol. 2017;3(5):425-35. DOI:10.1016/j.jacep.2017.03.002
9. Russian Society of Cardiology (RSC). 2020 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4083 (in Russian).
DOI:10.15829/1560-4071-2020-4083
10. Arutyunov GP, Paleev FN, Moiseeva OM, et al. 2020 Clinical practice guidelines for Myocarditis in adults. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(11):4790 (in Russian). DOI:10.15829/1560-4071-2021-4790
11. Gupalo EM, Mironova NA, Rogova MM, et al. Assessment of Clinical-Instrumental, Morphological Data and Expression of Coxsackie Adenovirus Receptor in Patients With Inflammatory Cardiac Pathology. Kardiologiia. 2014;54(5):8-15 (in Russian). DOI:10.18565/cardio.2014.5.8-15
12. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, et al. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC white paper. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1475-87. DOI:10.1016/j.jacc.2009.02.007
13. Stukalova OV, Gupalo EM, Chumachenko PV, et al. The value of cardiovascular magnetic resonance in myocarditis withdifferent clinical presentation. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh). 2019;91(4):28-36 (in Russian). DOI:10.26442/00403660.2019.04.000078
14. Sze E, Daubert JP. Left bundle branch block-induced left ventricular remodeling and its potential for reverse remodeling. J Interv Card Electrophysiol. 2018;52(3):343-52. DOI:10.1007/s10840-018-0407-2
15. Blanc JJ, Fatemi M, Bertault V, et al. Evaluation of left bundle branch block as a reversible cause of non-ischaemic dilated cardiomyopathy with severe heart failure. A new concept of left ventricular dyssynchrony-induced cardiomyopathy. Europace. 2005;7(6):604-10. DOI:10.1016/j.eupc.2005.06.005
16. Angelini A, Calzolari V, Calabrese F, et al. Myocarditis mimicking acute myocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis. Heart. 2000;84:245-50. DOI:10.1136/heart.84.3.245
17. Francone M, Chimenti C, Galea N, et al. CMR sensitivity varies with clinical presentation and extent of cell necrosis in biopsy-proven acute myocarditis. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7:254-63. DOI:10.1016/j.jcmg.2013.10.011
18. Yu Q, Horak K, Larson DF. Role of T lymphocytes in hypertension-induced cardiac extracellular matrix remodeling. Hypertension. 2006;48(1):98-104. DOI:10.1161/01.HYP.0000227247.27111.b2
19. Lenegre J. Etiology and pathology of bilateral bundle branch block in relation to complete heart block. Prog Cardiovasc Dis. 1964;6:409-44. DOI:10.1016/s0033-0620(64)80001-3
20. Lev M. The pathology of complete atrioventricular block. Prog Cardiovasc Dis. 1964;6:317-26. DOI:10.1016/s0033-0620(64)80005-0