«Хронический панкреатит (ХП) – это загадочный процесс с неясным патогенезом, непредсказуемой клинической картиной и неясным лечением» – так высказалась группа экспертов-панкреатологов в 1995 г. Изменились ли представления о ХП за последние годы?

Терминология и классификация
Унифицированная терминология и единая классификация ХП в настоящее время отсутствуют. В качестве определения наиболее распространено следующее: «Хронический панкреатит – группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, воспалительной природы, характеризующихся болью в животе, развитием необратимых структурных изменений паренхимы и протоков, замещением их соединительной (фиброзной) тканью и развитием вследствие этого экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. Сформировавшиеся изменения остаются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов» [1, 2].
До последнего времени наибольшей популярностью среди клиницистов пользовалась классификация панкреатитов, принятая в 1988 г. на конгрессе гастроэнтерологов в Риме, на основе Марсельской классификации 1984 г. В Марсельско-Римской классификации выделены 4 группы ХП: кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный ХП и фиброз ПЖ.
В 2007 г. группа немецких панкреатологов (A.Schneider, J.Lohr и M.Singer) опубликовала новую классификацию ХП, которую авторы назвали международной и обозначили аббревиатурой M-ANNHEIM:
• М – Multiple – многофакторная.
• А – Alcohol – употребление алкоголя.
• N – Nicotine – табакокурение.
• N – Nutrition – особенности питания.
• H – Hereditary – наследственные факторы.
• E – Efferent – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета.
• I – Immunological – иммунологические факторы.
• М – Metabolic – метаболические нарушения.
Новая классификационная система построена на 
4 основных принципах: этиологическом, клиническом (с учетом тяжести течения ХП), морфологическом и функциональном. Предложенная классификация рекомендует врачу установить этиологию заболевания, стадию болезни, степень выраженности функциональных нарушений (тяжесть заболевания обозначена в виде системы баллов с учетом симптомов заболевания и осложнений) и определить прогноз. В этиологии указываются ранее известные – алкоголь и относительно недавно доказанные токсические факторы развития ХП – компоненты табачного дыма. Кроме того, выделяется группа наследственных панкреатитов, дифференцированных по типу наследования, для которых характерны ранняя клиническая манифестация, быстрое прогрессирование с развитием экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности, высокий риск развития рака ПЖ. Важным является установление аутоиммунного панкреатита, ассоциированного с рядом иммунозависимых заболеваний, таких как: первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, воспалительные заболевания кишечника, синдром Шегрена, идиопатический ретроперитонеальный фиброз и др., или являющегося самостоятельной формой с селективным поражением ПЖ и (часто) терминального отдела холедоха и требующего назначения иммуносупрессивной терапии [3]. Подчеркивается, что выявление этиологического фактора имеет важное значение для выбора терапии больных ХП и для предотвращения рецидивирования заболевания. Но широкого применения в клинической практике из-за неудобства использования (слишком детализированная) данная классификация пока не нашла.
Известно, что ХП по мере прогрессирования может проходить несколько стадий, каждая из которых сопровождается сочетанием нескольких клинических синдромов в разной степени выраженности и требует дифференцированного подхода при назначении терапии.
Клинические стадии ХП:
• I – характеризуется абдоминальной болью и отсутствием клинических проявлений панкреатической недостаточности;
• II – выявляется экзокринная или эндокринная недостаточность ПЖ;
• III – наличие и экзокринной, и эндокринной недостаточности ПЖ;
• IV – имеется выраженная функциональная недостаточность ПЖ, абдоминальная боль может отсутствовать или значительно снижена.
На каждой из стадий ХП не исключается формирование осложнений.

Лечение ХП
Единые алгоритмы ведения и лечения больных ХП в настоящее время отсутствуют. Лечение ХП обычно строится по следующим принципам: исключение этиологического фактора (если это возможно), купирование болевого синдрома, коррекция экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; лечение осложнений и предотвращение рецидивирования заболевания. Ведущими симптомами ХП, которые требуют дифференцированного и адекватного подбора терапии, являются болевой синдром и прогрессирующая внешнесекреторная недостаточность. При алкогольном ХП основной мерой профилактики прогрессирования заболевания и борьбы с болевым синдромом является алкогольная абстиненция; рекомендуется также прекратить курение.

Купирование болевого синдрома
Купирование болей является наиболее важной и в то же время сложной задачей лечения ХП. Для выбора тактики лечения важно понимать механизмы формирования болевого синдрома у больных ХП. Выделяют панкреатические и внепанкреатические причины. К причинам болей панкреатического происхождения относят:
• воспалительный процесс в ткани ПЖ, который приводит к растяжению капсулы органа и сдавлению нервных окончаний;
• обструкция панкреатических протоков камнями, рубцами, белковыми преципитатами и/или развитие псевдокист и кист вызывает повышение внутрипротокового давления;
• развитие панкреатического неврита сопровождается вовлечением в воспалительный и фибротический процесс внутрипанкреатических нервных окончаний.
При протоковой и тканевой гипертензии при отеке железы в результате нарушения оттока секрета боль возникает или усиливается обычно после приема пищи и купируется средствами, подавляющими секрецию ПЖ. В случае фиброза и вовлечения в воспалительный процесс нервных окончаний ПЖ боль носит постоянный, монотонный характер и на ее интенсивность могут влиять анальгетики.
Внепанкреатическими причинами болевого синдрома при ХП могут являться: сдавление общего желчного протока (увеличенной головкой ПЖ из-за отека, фиброза, кисты или псевдокисты); стеноз большого дуоденального соска; дуоденальный стеноз (вдавление в просвет двенадцатиперстной кишки – ДПК увеличенной головки или псевдокисты ПЖ); внешнесекреторная недостаточность ПЖ (развитие секреторно-моторных расстройств, избыточного газообразования в результате микробной контаминации ДПК и тонкой кишки); регионарный мезаденит; сопутствующие заболевания (язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, патология желчевыводящих путей и др.). Уточнение механизмов формирования болевого синдрома при ХП в процессе обследования определяет тактику лечения.
Одним из основных подходов лечения ХП является создание функционального покоя ПЖ, которое достигается диетой и подавлением секреторной активности органа с помощью медикаментозных средств.
При тяжелых обострениях ХП рекомендуется голодание в течение 1–3 сут, с коррекцией водно-электролитного баланса парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. После уменьшения болей возвращаются к пероральному питанию. В период обострения потребление жира уменьшают до 70–80 и даже 50 г/сут, белка – до 100–110 г, питание 5–6-разовое. Рекомендуется придерживаться диеты и в период ремиссии. Цель диеты при ХП в период ремиссии – обеспечить полноценное питание; создать функциональный покой ПЖ, обеспечить механическое и химическое щажение ПЖ и других органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Общая характеристика диеты: повышенное содержание белка – 120–140 г/сут (60% белка должно быть животного происхождения), уменьшение жиров – 60–80 г/сут (15–20% – растительные) и углеводов – около 350 г. Общая калорийность – 2500–2800 ккал/сут. Поваренная соль также ограничивается (до 6 г/сут). Количество приемов пищи – 5–6 раз в день.

Медикаментозное купирование 
болевого синдрома
Для купирования болевого синдрома используются ингибиторы панкреатической секреции. Медикаментозное подавление секреции ПЖ может быть достигнуто несколькими путями: прямым воздействием ингибиторов ее секреции (аналогов соматостатина – октреотида и энкефалинов – даларгина); опосредованным торможением секреции железы через секретиновый механизм при подавлении выработки НСI (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы секреции), а также обратным торможением секреции ПЖ ферментными препаратами [4, 5].
Октреотид при обострении ХП, особенно некротическом, является средством патогенетической терапии, так как препарат активно угнетает панкреатическую секрецию, снижает протоковое давление и ограничивает зону некроза. Кроме того, октреотид угнетает желудочную секрецию, что является профилактикой желудочно-кишечных кровотечений. Препарат вводится по 100 мкг (0,1 мг) подкожно 3 раза в сутки в течение 5–7 дней, является временной мерой и используется в качестве средства экстренной помощи. Более длительное введение препарата нецелесообразно, особенно у пациентов с билиарнозависимым ХП, так как октреотид ослабляет сократительную способность желчного пузыря и может способствовать формированию осложнений желчнокаменной болезни [6, 7].
Даларгин (синтетический аналог лейцин-энкефелина) также относится к прямым ингибиторам секреции ПЖ. Препарат снижает общий объем сока ПЖ, а также базальную секрецию панкреатических ферментов, кроме того, оказывает и опосредованное ингибирующее действие на ПЖ через механизм подавления кислотообразования [8].
Ингибиторы секреции НСI являются важной составляющей комплексной терапии пациентов с ХП для создания физиологического покоя органа. При применении этих средств, опосредованно через секретиновый механизм, ингибируется панкреатическая секреция, что способствует уменьшению болевого синдрома. Также перечисленные препараты являются средством профилактики кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Тем не менее единого мнения относительно целесообразности использования этих средств при ХП нет.
В последние годы для купирования боли панкреатического происхождения используются полиферментные препараты. Изучение этого вопроса началось еще в 1970 г. [9]. Известно, что физиологическая регуляция выработки собственных ферментов ПЖ осуществляется по механизму обратной связи [5, 10]. При поступлении ферментов (в частности, протеаз) в просвет ДПК происходит их взаимодействие с холецистокинин (ХЦК)-рилизинг-пептидом. При достаточном уровне панкреатических ферментов в ДПК происходят инактивация рилизинг-пептида, снижение синтеза ХЦК и как следствие – снижение выработки ферментов ПЖ (табл. 1).
Если ферментов ПЖ в просвете ДПК недостаточно, то ХЦК-рилизинг-пептид не инактивируется, происходят повышение продукции ХЦК и стимуляция выработки ферментов ПЖ. В результате этого механизма при ХП наблюдается повышение внутрипротокового давления из-за увеличения объема секрета, и панкреатическая боль усиливается. Эти факты позволили G.Isakson и I.Ihse еще в начале 1980-х годов по данным проведенных контролируемых исследований обосновать применение полиферментных препаратов с высоким содержанием протеаз для уменьшения боли при ХП посредством дуоденопанкреатического механизма обратной связи [11]. Наиболее выраженное торможение секреции ПЖ реализуется при интрадуоденальном зондовом введении ферментных препаратов, что используется в настоящее время при лечении острых послеоперационных панкреатитов [12]. Алгоритм лечения ХП с болевым синдромом, предложенный в 1998 г. Американской гастроэнтерологической ассоциацией, ориентирует врача на использование таблетированных ферментных препаратов [13]. До настоящего времени продолжается дискуссия о том, какие формы препаратов панкреатина имеют преимущества в купировании болевого синдрома у больных ХП.
Первые результаты об эффективности препаратов панкреатина в купировании болевого синдрома были получены при использовании безоболочечных препаратов панкреатина, которые не представлены на отечественном рынке, и впоследствии эти данные механически были перенесены на использование современных энтеросолюбильных таблеток панкреатина [14, 15]. Обосновывается это тем, что таблетированные полиферментные препараты имеют определенные преимущества в купировании болевого синдрома, поскольку энзимы, входящие в их состав, активируются непосредственно в проксимальном отделе ДПК, где и реализуется их противоболевой эффект. Для блокады панкреатической секреции содержание трипсина в просвете ДПК должно составлять 150–300 мг в течение 1 ч, содержание липазы, играющей не менее важную роль в ингибировании секреции ПЖ для обеспечения гидролиза нейтрального жира, должно быть не менее 2000 ЕД, что может быть обеспечено только современными препаратами панкреатина с высоким содержанием протеаз и липазы.
В последние годы в связи с началом применения для заместительной терапии препаратов панкреатина 
IV поколения (минимикросферы) осуществлена оценка влияния этой формы ферментных препаратов на болевой синдром при ХП. В нескольких пилотных исследованиях использовали минимикросферический панкреатин (Креон®) в разных дозировках как в монотерапии, так и составе комплексной терапии – для оценки влияния на болевой синдром у больных ХП. Так, применение в комплексной терапии ХП препарата Креон® в разных дозировках (10 000, 20 000 и 25 000 Ед) 5 раз в день приводило к купированию болевого синдрома у 96,2–100% больных во всех группах через 3 нед лечения [16]. В другом исследовании при сравнении двух схем лечения препаратом Креон® по скорости и степени уменьшения болевого синдрома в монотерапии значительно более эффективными оказались суточные дозы – 75 000 и 105 000 Ед. Применение препарата Креон® в дозе 25 000 Ед за 20 мин до еды 3 раза в день оказалось оптимальным как в плане снижения индекса боли, так и с точки зрения коррекции экскреторной недостаточности [17]. Веским аргументом в пользу использования препарата Креон® при панкреатической боли является следующее: больные ХП имеют, как правило, панкреатическую недостаточность, требующую проведения заместительной ферментной терапии, а наибольшей эффективностью при лечении экзокринной недостаточности ПЖ обладают именно минимикросферические препараты панкреатина; ферментная терапия является лишь одним из факторов, направленных на купирование болевого синдрома, в комплексном лечении ХП [18].
В лечении обострения ХП часто используются ненаркотические и наркотические анальгетики. Для купирования болевого синдрома на высоте обострения в первую очередь используют ненаркотические анальгетики: вводят 2–5 мл 50% раствора метамизола внутримышечно (в/м) 1–3 раза в сутки или 2–3 мл баралгина, а также пентазоцина в дозе 30 мг в/м. По мере уменьшения интенсивности боли пациентов переводят на пероральный прием подобных препаратов (2–3 таблетки в сутки). Хорошо зарекомендовал себя в качестве лекарственного средства для снятия болей парацетамол. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 г, а у лиц с хронической алкогольной интоксикацией доза должна быть уменьшена по крайней мере на 1/3. Имеются данные об эффективности диклофенака. При особенно интенсивных болях назначают наркотические анальгетики: 1 мл 1–2% раствора промедола (тримеперидин) подкожно или в/м 1–3 раза в сутки, обычно в течение не более 3 дней. С этой же целью применяют трамадол по 1–2 ампулы (по 50 мг) в/м, либо внутривенно (медленно), или по 1–2 капсулы (по 50 мг) внутрь 1–3 раза в сутки. Наркотические анальгетики в разной степени могут влиять на увеличение тонуса сфинктера Одди и поэтому рекомендуют их осторожное применение у больных ХП. В тяжелых случаях используют фентанил с дроперидолом, лидокаин. Рекомендуется применять их не более 3–4 дней подряд [19]. При ХП целесообразным считают лечение частичными агонистами или агонистами/антагонистами опиоидных рецепторов, такими как бупренорфин. Препарат используют в дозе 300 мкг в ампуле и 200 мкг в таблетке. Показанием для хирургического вмешательства является неэффективность купирования болевого синдрома на фоне консервативной терапии в течение 3 мес.
При наличии грубых морфологических изменений в ПЖ (псевдокисты, дилатация протоков, наличие конкрементов) медикаментозное лечение сочетается с эндоскопической сфинктеротомией, стентированием протоков, экстракорпоральной литотрипсией, зондовой экстракцией. При своевременной диагностике и лечении эти формы ХП характеризуются хорошим прогнозом [3].
При лечении болевого синдрома у пациентов с ХП необходимо учитывать нарушение моторики желчного пузыря, ДПК, спазм сфинктера Одди, что требует назначения спазмолитической терапии. При интенсивном болевом абдоминальном синдроме, обусловленном повышением тонуса сфинктеров, спазмом циркулярной мускулатуры – в течение нескольких дней обосновано парентеральное введение М-холиноблокаторов (платифиллин и др.), или дротаверина (Но-шпа и др.), или папаверина с последующим переходом на мебеверин (Дюспаталин®) 200 мг 2 раза в день (курсовая терапия). При умеренно выраженном болевом синдроме в болевом приступе назначается Дюспаталин® 200 мг 2 раза в день, срок терапии – 4–8 нед. Мебеверин – наиболее эффективный миотропный спазмолитик, оказывающий прямое воздействие на гладкую мускулатуру ЖКТ. Препарат имеет высокую тропность к сфинктеру Одди и в 20–40 раз эффективнее папаверина по способности снимать его спазм. Кроме того, мебеверин оказывает нормализующее действие на кишечник – устраняет гиперперистальтику и спазм ДПК, не вызывая гипотонии [20].

Коррекция внешнесекреторной недостаточности
Внешнесекреторная недостаточность при ХП может быть абсолютной и являться следствием деструкции ацинарных клеток и уменьшением объема функционирующей паренхимы ПЖ. Однако очень часто в генезе внешнесекреторной недостаточности при ХП принимают участие факторы, способствующие формированию относительной панкреатической недостаточности. К таким факторам относят:
1) снижение интрадуоденального уровня рН<5,5 (инактивация энтерокиназы и панкреатических ферментов);
2) моторная дисфункция ДПК (нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом);
3) быстрый транзит кишечного содержимого (снижение концентрации ферментов в результате разведения);
4) избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (разрушение ферментов);
5) дефицит желчи и энтерокиназы (нарушение активации липазы и трипсиногена).
При коррекции внешнесекреторной недостаточности у больных ХП следует не только подобрать адекватную дозу ферментного препарата для заместительной терапии, но и устранить факторы, которые могут повлиять на ее эффективность.
Принципиально важным является тот факт, что действие панкреатических ферментов уменьшается по мере их продвижения от ДПК до терминальных отделов подвздошной кишки. При этом липаза является «лимитирующим» ферментом, и лишь небольшое ее количество (8%) достигает тощей кишки в активной форме, необходимой для обработки химуса, в то время как протеазы, особенно амилаза, оказываются более устойчивыми и сохраняют соответственно 30 и 45% своей активности в терминальных отделах тонкой кишки. Данное обстоятельство особенно актуально у больных ХП с экзокринной панкреатической недостаточностью, когда нарушение переваривания жира развивается намного раньше, чем крахмала и белка. При этом в основе снижения активности липазы лежит ее протеолиз под воздействием протеаз, и прежде всего химотрипсина. Это диктует необходимость использования препаратов с высоким содержанием липазы не менее 10 000 Ед [21, 22].
Для заместительной терапии при ХП используются препараты панкреатина, их основным компонентом является экстракт ПЖ – панкреатин, содержащий протеазы, липазу и амилазу.
Все препараты панкреатина можно разделить на оболочечные и безоболочечные. Безоболочечные уже не используются специалистами в настоящее время, так как они быстро разрушаются в агрессивной среде желудка.
Оболочечные ферментные препараты делятся на таблетированные (покрыты кишечнорастворимой оболочкой) и микронизированные (микротаблетки, микрокапсулы, минимикросферы или микропеллеты). Ферментные препараты в таблетках и драже могут эвакуироваться в межпищеварительный период, когда пищевой химус отсутствует в ДПК. В результате препараты не смешиваются с пищей и не могут активно участвовать в процессах пищеварения.
Преимущества микронизированных ферментных препаратов для заместительной терапии обосновал еще в 1989 г. Ди Магно. Во-первых, микронизированная лекарственная форма обеспечивает свободное прохождение лекарственного средства через пилорический канал вместе с пищевым субстратом. Для такой эвакуации размер микротаблетки, микрокапсулы, минимикросферы или микропеллеты не должен превышать 
2 мм. Диаметр минимикросфер (Креон®) ≤1,2 мм. 
Во-вторых, микронизированные ферментные препараты имеют существенно бóльшую площадь контакта активных ферментов с пищевым субстратом по сравнению с таблетированными ферментами [23]. Все микронизированные ферментные препараты являются двух- или трехоболочечными. Ферменты покрыты кишечнорастворимыми оболочками и заключены в желатиновые капсулы. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, микронизированные ферменты смешиваются с пищей и постепенно поступают в ДПК. При рН дуоденального содержимого выше 5,5 растворяются кишечнорастворимые оболочки микропеллет или минимикросфер, ферменты свободно поступают в просвет ДПК и начинают действовать на большой поверхности. Микронизированные препараты практически воспроизводят физиологические процессы пищеварения [7]. Активность ферментных препаратов принято оценивать в единицах Международной фармацевтической федерации – Federation International Pharmaceutical Unit (FIP) или Европейской фармакопеи – Pharmacopeia of Europe (EД Ph. Eur.). Указанные единицы идентичны между собой и обозначаются соответствующими латинскими аббревиатурами.
В настоящее время препаратом выбора, удовлетворяющим все современные требования к ферментным лекарственным средствам, является высокоактивный полиферментный препарат (Креон®) в виде минимикросфер, покрытых кислотозащитной (энтеросолюбильной) оболочкой. Форма выпуска препарата (капсулы по 10 000, 25 000 и 40 000 Ед) позволяет подобрать необходимую дозу. Креон® – первый ферментный препарат ПЖ, одобренный Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств США (FDA) к применению в соответствии с новыми требованиями.
Доза ферментов и продолжительность заместительной терапии зависят от характера и тяжести ХП, степени экзокринной недостаточности, стиля и характера питания больного. Для обеспечения нормального процесса пищеварения необходимо обеспечить в ДПК активность ферментов, составляющую 10–20% от выделяющегося объема при максимальной стимуляции ПЖ у здоровых. Соответствующая доза составляет 8–10 г панкреатина (100–150 000 ЕД FIP липазы) в сутки. При абсолютной недостаточности ПЖ необходимо получать более 25 г панкреатина (400 000 ЕД FIP липазы) в сутки, однако максимальная суточная доза не должна превышать 1–1,5 млн ЕД FIP липазы [24].
Подбор дозы ферментного препарата для заместительной терапии может осуществляться по данным эластазного теста. Исследование панкреатической эластазы-1 в кале иммуноферментным методом улучшило оценку экзокринной функции ПЖ. Эластаза-1 является специфичной для ПЖ, практически не разрушается при прохождении через кишечный тракт. Метод определяет только человеческую эластазу, поэтому результаты теста не зависят от проводимой заместительной ферментной терапии. Так при эластазе 100–199 мкг/кг требуется 100 000 ЕД липазы в сутки (20 000 ЕД 5 раз в день); при эластазе менее 100 мкг/кг – необходимо 
150 000 ЕД липазы в сутки (по 25 000 ЕД 6 раз в сутки) [25]. Коррекция дозы ферментного препарата может осуществляется по клиническим данным (купирование стеатореи и диареи, метеоризма, стабилизация и набор массы тела), лабораторным данным (снижение содержания жира в стуле, уменьшение объема фекалий, исчезновение нейтрального жира при микроскопии).
Для подбора адекватной дозы заместительной ферментной терапии при ХП можно воспользоваться рекомендациями Немецкой ассоциации гастроэнтерологов (табл. 2).
Использование современных полиферментных препаратов с активностью 25 000–40 000 Ед липазы (Креон®) позволяет больным ХП расширять диету в период ремиссии, избежать развитие трофологической недостаточности и таким образом улучшать качество жизни. Следует подчеркнуть целесообразность проведения заместительной терапии и в период ремиссии, что позволяет больным ХП избежать раннего обострения заболевания и предотвратить его прогрессирование.
Одной из важных проблем в лечении ХП является неэффективность заместительной терапии. Причины ее неэффективности ферментами могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватной терапией. Пациенты могут не соблюдать назначенную схему лечения: снижать кратность приема или принимать фермент в неправильное время (до или после еды). С целью заместительной терапии вся требуемая доза ферментного препарата должна приниматься строго во время еды. При наличии болевого синдрома на фоне внешнесекреторной недостаточности необходимая доза ферментного препарата может быть разделена: часть требуемой дозы (10 000–20 000 Ед) может быть принята до 30 мин до еды, остальная – во время еды.
Необходимо учитывать наличие факторов, способствующих формированию относительной панкреатической недостаточности, которая усугубляет абсолютную экзокринную недостаточность ПЖ. Наличие гиперхлоргидрии, воспалительных изменений желудка и ДПК приводит к несвоевременному высвобождению ферментов из лекарственной формы с их частичной инактивацией. При снижении рН в ДПК менее 4,0 происходит необратимая инактивация липазы, менее 3,5 – трипсина. При рН<5 наблюдается преципитация солей желчных кислот, что сопровождается нарушением эмульгирования жиров, уменьшением количества мицелл желчных и жирных кислот и снижением их всасывания. Для повышения интрадуоденального рН вместе с ферментными препаратами используют секретолитики (ингибиторы протонной помпы 20–30–40 мг 
2 раза в сутки или блокаторы Н2-рецепторов гистамина – ранитидин по 150–300 мг 2 раза в сутки или фамотидин по 40 мг 2 раза в сутки) и/или антацидных средств (Алмагель, Маалокс, Фосфолюгель и др. по 1 дозе через 1,5 ч после еды). Ингибиторы секреции и антацидные препараты, повышая рН в ДПК, увеличивают активность панкреатических ферментов.
Нарушение пищеварения на фоне ферментативной недостаточности при ХП может приводить к формированию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Микробная флора способна разрушать ферменты ПЖ в просвете кишки, деконъюгировать желчные кислоты, приводя к усугублению стеатореи, вызывать воспалительные изменения в слизистой оболочке кишки, формировать моторные нарушения кишки, способствуя развитию поносов, приводить к избыточному газообразованию. Для деконтаминации могут использоваться невсасывающиеся кишечные антисептики: нифуроксазид 200 мг 3–4 раза в день, рифаксимин 200 мг 3–4 раза в день. При заинтересованности билиарной системы и транслокации бактерий за пределы кишечной стенки используются препараты с системным действием: фуразолидон 100 мг 
3 раза в день, ципрофлоксацин 250–500 мг 2 раза в день и др. Курс антибактериальной терапии проводится в течение 7–10 дней с последующим назначением комбинированных пробиотиков в течение 2–4 нед (Бифиформ, Линекс, Риофлора Баланс и др.). Алгоритм заместительной терапии представлен в табл. 3.
Кроме того, действие ферментов может нарушаться при расстройствах моторики ДПК и тонкой кишки за счет нарушения смешивания ферментов с пищевым химусом. Для коррекции дискинетических нарушений применяются селективные спазмолитики (мебеверин, пинаверия бромид) – при спастической дискинезии, прокинетики (метаклопрамид, домперидон, итоприд) – при гипотонической дискинезии, регулятор моторики (тримебутин) – при смешанных типах моторных нарушений в разных отделах ЖКТ. Коррекция моторных нарушений способствует нормализации процессов пищеварения за счет улучшения смешивания ферментов с пищевым химусом.
Следует подчеркнуть целесообразность назначения препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) у больных билиарнозависимым ХП. Для заместительной терапии (улучшение реологических свойств желчи) препараты УДХК используются из расчета 5–7 мг/кг массы тела по 1 капсуле 250 мг 2–3 раза в день во время еды. Курсы – 1–3 мес по показаниям. Препараты УДХК способствуют растворению микролитов, вызывающих дискинезию сфинктера Одди и стенозирующий папиллит, приводят к редукции рефлюкс-гастрита и могут сочетаться с панкреатическими ферментными препаратами (Креон®) [26].
Таким образом, лечение ХП является комплексным, выбор которого строится с учетом выраженности основных клинических синдромов, возможных осложнений и включает как медикаментозную терапию, так и эндоскопические и хирургические пособия.

Литература
1. Маев И.В., Казюлин А.Н., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит (алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов. Учебное пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006.
2. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит. Тер. архив. 2001; 73 (1): 62–5.
3. Кучерявый Ю.А. Пациент с хроническим панкреатитом: ошибки ведения, возможные причины и пути решения. Cons. Med. 2011; 1: 46–51.
4. Яковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита. Клин. мед. 2001; 79 (9): 15–20.
5. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М., 2002.
6. Белоусова Е.А. Патофизиологические и клинические аспекты использования аналогов соматостатина в медицинской практике. Фарматека. 2006; 6: 63–7.
7. Охлобыстин А.В., Буклис Э.Р. Современные возможности терапии хронического панкреатита. Леч. врач. 2003; 5: 32–6.
8. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. М., 2005.
9. Ihse I, Andersson R, Axelson J. Pancreatic Pain: Is there a Medical Alternative to Surgery? Digestion 1993; 54 (2): 30–4.
10. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк: Лебедь, 2000; 412.
11. Isakson G, Ihse I. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1983; 28 (2): 97–102.
12. Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Восканян С.Э. и др. Интрадуоденальная энзимоингибиция панкреатической секреции в лечении и профилактике острого панкреатита. Пособие для врачей. Краснодар, 2002.
13. Treatment of pain in chronic pancreatitis: AGA Medical Position Statement. Gastroenterology 1998; 115: 763–4
14. Ramo OJ et al. Self-administration of enzyme substitution in the treatment of exocrine pancreatic insufficiency Scand 
J Gastroenterol 1989; 24: 688–92.
15. Slaff JI, Jacobson D et al. Protease-specific suppression of pancreatic exocrine secretion. Gastroenterology 1984; 87: 44–52.
16. Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Купирование боли при хроническом панкреатите препаратами панкреатина. Фарматека. 2007; 6: 54–8.
17. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Цодиков Г.В. Оптимизация схем лечения хронического панкреатита ферментными препаратами. Фарматека. 2008; 13: 103–8.
18. Nusrat S, Surinder R, Deepak B et al. Pancreatic enzymes for chronic pancreatitis. http:Cochran library.com. 2009.
19. Калинин А.В. Абдоминальный болевой синдром при хроническом панкреатите: причины болей и их купирование. Cons. Med. 2008; 2: 46–9.
20. Максимов В., Бунтин С., Каратаев С. и др. Дюспаталин при физико-химической стадии желчнокаменной болезни. Врач. 2003; 5: 47–9.
21. Buchler MW, Uhl W, Malferstheiner P. Поджелудочная железа: Заболевания. Б.м.: Karger, 2004.
22. Маев И.В. Клинико-фармакологический анализ эффективности лечения панкреатической недостаточности с помощью заместительной ферментной терапии. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005; 4: 65–73.
23. Ди Магно Е.П. Межпищеварительная и стимулированная экзокринная панкреатическая секреция у человека в физиологических условиях и при патологии и последствия ее нарушений. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта. Под ред. Дж.М. Полак и др. М.: Медицина, 1989; с. 302–21.
24. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 1998; 42 (2): 1–13.
25. Маев И.В., Свиридова А.В., Кучерявый Ю.А. и др. Длительная заместительная терапия различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Фарматека. 2011; 2: 64–71.
26. Пахомова И.Г. Ферментотерапия – ключевое звено в коррекции процессов нарушенного пищеварения. РМЖ. 2011; 7: 456–61.

Н.А.Агафонова 

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития, Москва