Материалы доступны только для специалистов сферы здравоохранения. Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
Кашель: от основ к фармакотерапии
Кашель: от основ к фармакотерапии
Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: от основ к фармакотерапии. Consilium Medicum. 2020; 22 (11): 72–77. DOI: 10.26442/20751753.2020.11.200523
________________________________________________
Материалы доступны только для специалистов сферы здравоохранения. Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
Аннотация
В публикации рассматриваются актуальные вопросы ведения пациентов с кашлем. Представлены определение кашля, его клиническая классификация, анализ актуальных причин, перечень необходимых методов диагностики и направления фармакотерапии. Уделено место дифференциальной диагностике различных патологических состояний и заболеваний, ведущим клиническим признаком которых является кашель. Авторами приводятся характеристика лекарственных препаратов для лечения кашля, принципы применения мукоактивных препаратов, практические рекомендации по рациональной фармакотерапии непродуктивного и продуктивного кашля.
Ключевые слова: кашель, противокашлевые препараты, мукоактивные лекарственные средства, рациональная фармакотерапия кашля.
Key words: cough, antitussive drugs, mucoactive drugs, rational pharmacotherapy for cough.
Ключевые слова: кашель, противокашлевые препараты, мукоактивные лекарственные средства, рациональная фармакотерапия кашля.
________________________________________________
Key words: cough, antitussive drugs, mucoactive drugs, rational pharmacotherapy for cough.
Полный текст
Список литературы
1. Шварц Л.С. Большая медицинская энциклопедия. 1959.
[Schwartz L.S. Great medical encyclopedia. 1959 (in Russian).]
2. Chen M, Chen P, Zhong N et al. The Chinese national guidelines on diagnosis and management of cough (December 2010). Chinese Med J 2011; 124 (20): 3207–19.
3. Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия. Терапевтический архив. 2014; 86 (12): 85–91.
[Zaitsev A.A., Okovityy S.V. Cough: differential diagnosis and rational pharmacotherapy. Therapeutic Archive. 2014; 86 (12): 85–91 (in Russian).]
4. Оковитый С.В., Анисимова Н.А. Фармакологические подходы к противокашлевой терапии. Рус. мед. журн. 2011; 23: 1150–8.
[Okovityi S.V., Anisimova N.A. Farmakologicheskie podkhody k protivokashlevoi terapii. Rus. med. zhurn. 2011; 23: 1150–8 (in Russian).]
5. Чучалин А.Г., Амбросимов В.Н. Кашель. М.: Эхо, 2012.
[Chuchalin A.G., Ambrosimov V.N. Cough. Moscow: Echo, 2012 (in Russian).]
6. Бунатян Н.Д., Утешев Д.Б., Свириденко А.В. Диагностика и лечение кашля в практике врача общей практики. Рус. мед. журн. 2010; 18: 1145–50. http://www.rmj.ru/articles_7230.htm
[Bunatian N.D., Uteshev D.B., Sviridenko A.V. Diagnostika i lechenie kashlia v praktike vracha obshchei praktiki. Rus. med. zhurn. 2010; 18: 1145–50. http://www.rmj.ru/articles_7230.htm (in Russian).]
7. Curley F, Irwin R, Pratter M et al. Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 305–11.
8. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Рациональная фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций. Consilium Medicum. 2008; 10 (10): 80–6.
[Zaitsev A.A., Sinopal'nikov A.I. Ratsional'naia farmakoterapiia ostrykh respiratornykh virusnykh infektsii. Consilium Medicum. 2008; 10 (10): 80–6 (in Russian).]
9. Hewitt M, Canning B. Coughing precipitated by Bordetella pertussis infection. Lung 2010; 188 (Suppl. 1): 73–9.
10. Morice A, Fontana G, Sovijarvi A et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: 481–92.
11. Cerveri I, Accordini S, Corsico A et al. Chronic cough and phlegm in young adults. Eur Respir J 2003; 22 (3): 413–7.
12. Galdi E, Moscato G. Pertussis in the aetiology of chronic cough in adults. Monaldi Arch Chest Dis 2002; 57: 229–30.
13. Зайцев А.А., Клочков О.И., Миронов М.Б., Синопальников А.И. Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, лечение и профилактика. Учебное пособие для врачей. М., 2008.
[Zaitsev A.A., Klochkov O.I., Mironov M.B., Sinopalnikov A.I. Acute respiratory viral infections: etiology, diagnosis, treatment and prevention. Textbook for doctors. Moscow, 2008 (in Russian).]
14. Зайцев А.А., Тропик А.В., Лукашкин Р.В. и др. Лечение острых респираторных инфекций у военнослужащих. Военно-медицинский журнал. 2007; 328 (11): 15–9.
[Zaitsev A.A., Tropik A.V., Lukashkin R.V. et al. Lechenie ostrykh respiratornykh infektsii u voennosluzhashchikh. Voenno-meditsinskii zhurnal. 2007; 328 (11): 15–9 (in Russian).]
15. Kammerer S. Bronchipret against acute bronchitis. Medical Nature 2010; 4: 44–7.
16. Kemmerich B. Evaluation of efficacy and tolerability of a fixed combination of dry extracts of thyme herb and primrose root in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled multicentre clinical trial. Arzneimittelforschung 2007; 57 (9): 607–15.
17. Kemmerich B, Eberhardt R, Stammer H. Efficacy and tolerability of a fluid extract combination of thyme herb and ivy leaves and matched placebo in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arzneimittelforschung 2006; 56 (9): 652–60.
18. Ismail H et al. Bronchipret in cases of acute bronchitis. Schw Zschr Ganzheitsmedizin 2003; 15: 171–5.
19. Kardos P et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fur Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem. Pneumologie 2019; 73: 143–80.
20. Dicpinigaitis P. Cough: an unmet clinical need. Br J Pharmacol 2011; 163 (1): 116–24.
21. Зайцев А.А. Мукоактивная фармакотерапия: основы рационального выбора. Практическая пульмонология. 2019; 3: 77–82.
[Zaitsev A.A. Mukoaktivnaia farmakoterapiia: osnovy ratsional'nogo vybora. Prakticheskaia pul'monologiia. 2019; 3: 77–82 (in Russian).]
22. Клячкина И.Л., Синопальников А.И. Амброксол в программе лечения хронических бронхолегочных заболеваний. Практическая пульмонология. 2018; 2: 83–92.
[Kliachkina I.L., Sinopal'nikov A.I. Ambroksol v programme lecheniia khronicheskikh bronkholegochnykh zabolevanii. Prakticheskaia pul'monologiia. 2018; 2: 83–92 (in Russian).]
23. Зайцев А.А., Чернов С.А., Крюков Е.В. и др. Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации). Лечащий врач. 2020; 6: 74–9.
[Zaitsev A.A., Chernov S.A., Kriukov E.V. et al. Prakticheskii opyt vedeniia patsientov s novoi koronavirusnoi infektsiei COVID-19 v statsionare (predvaritel'nye itogi i rekomendatsii). Lechashchii vrach. 2020; 6: 74–9 (in Russian).]
24. Shen Y, Cai W, Lei S, Zhang Z. Effect of high/low dose N-acetylcysteine on chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. COPD 2014; 11 (3): 351–8.
2. Chen M, Chen P, Zhong N et al. The Chinese national guidelines on diagnosis and management of cough (December 2010). Chinese Med J 2011; 124 (20): 3207–19.
3. Zaitsev A.A., Okovityy S.V. Cough: differential diagnosis and rational pharmacotherapy. Therapeutic Archive. 2014; 86 (12): 85–91 (in Russian).
4. Okovityi S.V., Anisimova N.A. Farmakologicheskie podkhody k protivokashlevoi terapii. Rus. med. zhurn. 2011; 23: 1150–8 (in Russian).
5. Chuchalin A.G., Ambrosimov V.N. Cough. Moscow: Echo, 2012 (in Russian).
6. Bunatian N.D., Uteshev D.B., Sviridenko A.V. Diagnostika i lechenie kashlia v praktike vracha obshchei praktiki. Rus. med. zhurn. 2010; 18: 1145–50.
http://www.rmj.ru/articles_7230.htm (in Russian).
7. Curley F, Irwin R, Pratter M et al. Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 305–11.
8. Zaitsev A.A., Sinopal'nikov A.I. Ratsional'naia farmakoterapiia ostrykh respiratornykh virusnykh infektsii. Consilium Medicum. 2008; 10 (10): 80–6 (in Russian).
9. Hewitt M, Canning B. Coughing precipitated by Bordetella pertussis infection. Lung 2010; 188 (Suppl. 1): 73–9.
10. Morice A, Fontana G, Sovijarvi A et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: 481–92.
11. Cerveri I, Accordini S, Corsico A et al. Chronic cough and phlegm in young adults. Eur Respir J 2003; 22 (3): 413–7.
12. Galdi E, Moscato G. Pertussis in the aetiology of chronic cough in adults. Monaldi Arch Chest Dis 2002; 57: 229–30.
13. Zaitsev A.A., Klochkov O.I., Mironov M.B., Sinopalnikov A.I. Acute respiratory viral infections: etiology, diagnosis, treatment and prevention. Textbook for doctors. Moscow, 2008 (in Russian).
14. Zaitsev A.A., Tropik A.V., Lukashkin R.V. et al. Lechenie ostrykh respiratornykh infektsii u voennosluzhashchikh. Voenno-meditsinskii zhurnal. 2007; 328 (11): 15–9 (in Russian).
15. Kammerer S. Bronchipret against acute bronchitis. Medical Nature 2010; 4: 44–7.
16. Kemmerich B. Evaluation of efficacy and tolerability of a fixed combination of dry extracts of thyme herb and primrose root in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled multicentre clinical trial. Arzneimittelforschung 2007; 57 (9): 607–15.
17. Kemmerich B, Eberhardt R, Stammer H. Efficacy and tolerability of a fluid extract combination of thyme herb and ivy leaves and matched placebo in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arzneimittelforschung 2006; 56 (9): 652–60.
18. Ismail H et al. Bronchipret in cases of acute bronchitis. Schw Zschr Ganzheitsmedizin 2003; 15: 171–5.
19. Kardos P et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fur Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem. Pneumologie 2019; 73: 143–80.
20. Dicpinigaitis P. Cough: an unmet clinical need. Br J Pharmacol 2011; 163 (1): 116–24.
21. Zaitsev A.A. Mukoaktivnaia farmakoterapiia: osnovy ratsional'nogo vybora. Prakticheskaia pul'monologiia. 2019; 3: 77–82 (in Russian).
22. Kliachkina I.L., Sinopal'nikov A.I. Ambroksol v programme lecheniia khronicheskikh bronkholegochnykh zabolevanii. Prakticheskaia pul'monologiia. 2018; 2: 83–92 (in Russian).
23. Zaitsev A.A., Chernov S.A., Kriukov E.V. et al. Prakticheskii opyt vedeniia patsientov s novoi koronavirusnoi infektsiei COVID-19 v statsionare (predvaritel'nye itogi i rekomendatsii). Lechashchii vrach. 2020; 6: 74–9 (in Russian).
24. Shen Y, Cai W, Lei S, Zhang Z. Effect of high/low dose N-acetylcysteine on chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. COPD 2014; 11 (3): 351–8.
[Schwartz L.S. Great medical encyclopedia. 1959 (in Russian).]
2. Chen M, Chen P, Zhong N et al. The Chinese national guidelines on diagnosis and management of cough (December 2010). Chinese Med J 2011; 124 (20): 3207–19.
3. Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия. Терапевтический архив. 2014; 86 (12): 85–91.
[Zaitsev A.A., Okovityy S.V. Cough: differential diagnosis and rational pharmacotherapy. Therapeutic Archive. 2014; 86 (12): 85–91 (in Russian).]
4. Оковитый С.В., Анисимова Н.А. Фармакологические подходы к противокашлевой терапии. Рус. мед. журн. 2011; 23: 1150–8.
[Okovityi S.V., Anisimova N.A. Farmakologicheskie podkhody k protivokashlevoi terapii. Rus. med. zhurn. 2011; 23: 1150–8 (in Russian).]
5. Чучалин А.Г., Амбросимов В.Н. Кашель. М.: Эхо, 2012.
[Chuchalin A.G., Ambrosimov V.N. Cough. Moscow: Echo, 2012 (in Russian).]
6. Бунатян Н.Д., Утешев Д.Б., Свириденко А.В. Диагностика и лечение кашля в практике врача общей практики. Рус. мед. журн. 2010; 18: 1145–50. http://www.rmj.ru/articles_7230.htm
[Bunatian N.D., Uteshev D.B., Sviridenko A.V. Diagnostika i lechenie kashlia v praktike vracha obshchei praktiki. Rus. med. zhurn. 2010; 18: 1145–50. http://www.rmj.ru/articles_7230.htm (in Russian).]
7. Curley F, Irwin R, Pratter M et al. Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 305–11.
8. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Рациональная фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций. Consilium Medicum. 2008; 10 (10): 80–6.
[Zaitsev A.A., Sinopal'nikov A.I. Ratsional'naia farmakoterapiia ostrykh respiratornykh virusnykh infektsii. Consilium Medicum. 2008; 10 (10): 80–6 (in Russian).]
9. Hewitt M, Canning B. Coughing precipitated by Bordetella pertussis infection. Lung 2010; 188 (Suppl. 1): 73–9.
10. Morice A, Fontana G, Sovijarvi A et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: 481–92.
11. Cerveri I, Accordini S, Corsico A et al. Chronic cough and phlegm in young adults. Eur Respir J 2003; 22 (3): 413–7.
12. Galdi E, Moscato G. Pertussis in the aetiology of chronic cough in adults. Monaldi Arch Chest Dis 2002; 57: 229–30.
13. Зайцев А.А., Клочков О.И., Миронов М.Б., Синопальников А.И. Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, лечение и профилактика. Учебное пособие для врачей. М., 2008.
[Zaitsev A.A., Klochkov O.I., Mironov M.B., Sinopalnikov A.I. Acute respiratory viral infections: etiology, diagnosis, treatment and prevention. Textbook for doctors. Moscow, 2008 (in Russian).]
14. Зайцев А.А., Тропик А.В., Лукашкин Р.В. и др. Лечение острых респираторных инфекций у военнослужащих. Военно-медицинский журнал. 2007; 328 (11): 15–9.
[Zaitsev A.A., Tropik A.V., Lukashkin R.V. et al. Lechenie ostrykh respiratornykh infektsii u voennosluzhashchikh. Voenno-meditsinskii zhurnal. 2007; 328 (11): 15–9 (in Russian).]
15. Kammerer S. Bronchipret against acute bronchitis. Medical Nature 2010; 4: 44–7.
16. Kemmerich B. Evaluation of efficacy and tolerability of a fixed combination of dry extracts of thyme herb and primrose root in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled multicentre clinical trial. Arzneimittelforschung 2007; 57 (9): 607–15.
17. Kemmerich B, Eberhardt R, Stammer H. Efficacy and tolerability of a fluid extract combination of thyme herb and ivy leaves and matched placebo in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arzneimittelforschung 2006; 56 (9): 652–60.
18. Ismail H et al. Bronchipret in cases of acute bronchitis. Schw Zschr Ganzheitsmedizin 2003; 15: 171–5.
19. Kardos P et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fur Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem. Pneumologie 2019; 73: 143–80.
20. Dicpinigaitis P. Cough: an unmet clinical need. Br J Pharmacol 2011; 163 (1): 116–24.
21. Зайцев А.А. Мукоактивная фармакотерапия: основы рационального выбора. Практическая пульмонология. 2019; 3: 77–82.
[Zaitsev A.A. Mukoaktivnaia farmakoterapiia: osnovy ratsional'nogo vybora. Prakticheskaia pul'monologiia. 2019; 3: 77–82 (in Russian).]
22. Клячкина И.Л., Синопальников А.И. Амброксол в программе лечения хронических бронхолегочных заболеваний. Практическая пульмонология. 2018; 2: 83–92.
[Kliachkina I.L., Sinopal'nikov A.I. Ambroksol v programme lecheniia khronicheskikh bronkholegochnykh zabolevanii. Prakticheskaia pul'monologiia. 2018; 2: 83–92 (in Russian).]
23. Зайцев А.А., Чернов С.А., Крюков Е.В. и др. Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации). Лечащий врач. 2020; 6: 74–9.
[Zaitsev A.A., Chernov S.A., Kriukov E.V. et al. Prakticheskii opyt vedeniia patsientov s novoi koronavirusnoi infektsiei COVID-19 v statsionare (predvaritel'nye itogi i rekomendatsii). Lechashchii vrach. 2020; 6: 74–9 (in Russian).]
24. Shen Y, Cai W, Lei S, Zhang Z. Effect of high/low dose N-acetylcysteine on chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. COPD 2014; 11 (3): 351–8.
________________________________________________
2. Chen M, Chen P, Zhong N et al. The Chinese national guidelines on diagnosis and management of cough (December 2010). Chinese Med J 2011; 124 (20): 3207–19.
3. Zaitsev A.A., Okovityy S.V. Cough: differential diagnosis and rational pharmacotherapy. Therapeutic Archive. 2014; 86 (12): 85–91 (in Russian).
4. Okovityi S.V., Anisimova N.A. Farmakologicheskie podkhody k protivokashlevoi terapii. Rus. med. zhurn. 2011; 23: 1150–8 (in Russian).
5. Chuchalin A.G., Ambrosimov V.N. Cough. Moscow: Echo, 2012 (in Russian).
6. Bunatian N.D., Uteshev D.B., Sviridenko A.V. Diagnostika i lechenie kashlia v praktike vracha obshchei praktiki. Rus. med. zhurn. 2010; 18: 1145–50.
http://www.rmj.ru/articles_7230.htm (in Russian).
7. Curley F, Irwin R, Pratter M et al. Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 305–11.
8. Zaitsev A.A., Sinopal'nikov A.I. Ratsional'naia farmakoterapiia ostrykh respiratornykh virusnykh infektsii. Consilium Medicum. 2008; 10 (10): 80–6 (in Russian).
9. Hewitt M, Canning B. Coughing precipitated by Bordetella pertussis infection. Lung 2010; 188 (Suppl. 1): 73–9.
10. Morice A, Fontana G, Sovijarvi A et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: 481–92.
11. Cerveri I, Accordini S, Corsico A et al. Chronic cough and phlegm in young adults. Eur Respir J 2003; 22 (3): 413–7.
12. Galdi E, Moscato G. Pertussis in the aetiology of chronic cough in adults. Monaldi Arch Chest Dis 2002; 57: 229–30.
13. Zaitsev A.A., Klochkov O.I., Mironov M.B., Sinopalnikov A.I. Acute respiratory viral infections: etiology, diagnosis, treatment and prevention. Textbook for doctors. Moscow, 2008 (in Russian).
14. Zaitsev A.A., Tropik A.V., Lukashkin R.V. et al. Lechenie ostrykh respiratornykh infektsii u voennosluzhashchikh. Voenno-meditsinskii zhurnal. 2007; 328 (11): 15–9 (in Russian).
15. Kammerer S. Bronchipret against acute bronchitis. Medical Nature 2010; 4: 44–7.
16. Kemmerich B. Evaluation of efficacy and tolerability of a fixed combination of dry extracts of thyme herb and primrose root in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled multicentre clinical trial. Arzneimittelforschung 2007; 57 (9): 607–15.
17. Kemmerich B, Eberhardt R, Stammer H. Efficacy and tolerability of a fluid extract combination of thyme herb and ivy leaves and matched placebo in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arzneimittelforschung 2006; 56 (9): 652–60.
18. Ismail H et al. Bronchipret in cases of acute bronchitis. Schw Zschr Ganzheitsmedizin 2003; 15: 171–5.
19. Kardos P et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fur Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem. Pneumologie 2019; 73: 143–80.
20. Dicpinigaitis P. Cough: an unmet clinical need. Br J Pharmacol 2011; 163 (1): 116–24.
21. Zaitsev A.A. Mukoaktivnaia farmakoterapiia: osnovy ratsional'nogo vybora. Prakticheskaia pul'monologiia. 2019; 3: 77–82 (in Russian).
22. Kliachkina I.L., Sinopal'nikov A.I. Ambroksol v programme lecheniia khronicheskikh bronkholegochnykh zabolevanii. Prakticheskaia pul'monologiia. 2018; 2: 83–92 (in Russian).
23. Zaitsev A.A., Chernov S.A., Kriukov E.V. et al. Prakticheskii opyt vedeniia patsientov s novoi koronavirusnoi infektsiei COVID-19 v statsionare (predvaritel'nye itogi i rekomendatsii). Lechashchii vrach. 2020; 6: 74–9 (in Russian).
24. Shen Y, Cai W, Lei S, Zhang Z. Effect of high/low dose N-acetylcysteine on chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. COPD 2014; 11 (3): 351–8.
Авторы
А.А. Зайцев*1, С.В. Оковитый2
1 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва, Россия;
2 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный химико-фармацевтический университет» Минздрава России, Москва, Россия
*a-zaicev@yandex.ru
1 Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow, Russia;
2 Saint Petersburg State Chemical Pharmaceutical University, Saint Petersburg, Russia
*a-zaicev@yandex.ru
1 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва, Россия;
2 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный химико-фармацевтический университет» Минздрава России, Москва, Россия
*a-zaicev@yandex.ru
________________________________________________
1 Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow, Russia;
2 Saint Petersburg State Chemical Pharmaceutical University, Saint Petersburg, Russia
*a-zaicev@yandex.ru
Цель портала OmniDoctor – предоставление профессиональной информации врачам, провизорам и фармацевтам.