Антикоагулянтная терапия у пациента на гемодиализе с высоким риском тромботических и геморрагических осложнений (описание клинического случая)

Оруджева С.А., Кудрявцев А.Н., Демидова В.С., Ушаков А.А., Магомедова С.Д., Митиш В.А., Куприн А.В., Божьева Е.И. Антикоагулянтная терапия у пациента на гемодиализе с высоким риском тромботических и геморрагических осложнений (описание клинического случая). Consilium Medicum. 2023;25(1):39–45.
DOI: 10.26442/20751753.2023.1.201951

© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2023 г.

________________________________________________

Orudzheva SA, Kudryavtsev AN, Demidova VS, Ushakov AA, Magomedova SD, Mitish VA, Kuprin AV, Bozheva EI. Anticoagulant therapy in a hemodialysis patient at high risk of thrombotic and hemorrhagic complications. Case report. Consilium Medicum. 2023;25(1):39–45. DOI: 10.26442/20751753.2023.1.201951

Читать PDF

Аннотация

Представлена попытка сохранения коленного сустава у пациента на гемодиализе с ишемией нижней конечности IV стадии с высоким риском тромботических и геморрагических осложнений. Мультифокальный атеросклероз и протяженная окклюзия артерий голени исключали техническую возможность реваскуляризации. Пациент отказался от предложенной ампутации на уровне бедра. Предпринята попытка выполнения ампутации на уровне голени. Требовалась терапия, направленная на лечение, профилактику тромботических осложнений и оптимизацию микроциркуляции в ишемизированной конечности. С этой целью проводились пролонгированная блокада седалищного и бедренного нервов, комбинированная антикоагулянтная терапия, лечение алпростадилом. Терапия антитромботическими и вазоактивными препаратами оказалась неэффективной, осложнилась состоянием стойкой гипокоагуляции с эпизодом кровотечения. Ампутация конечности на уровне бедра выполнена по жизненным показаниям после коррекции гипокоагуляции. Отсутствие клинических рекомендаций по антикоагулянтной терапии при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с хронической болезнью почек стадии 5 требует индивидуального подхода к выбору антитромботических препаратов и их доз, мониторинга состояния свертывания крови с использованием интегрального метода оценки системы гемостаза – тромбоэластографии.

Ключевые слова: гемодиализ, антикоагулянты, гипокоагуляция, тромбоэластография, атеросклероз артерий нижних конечностей, пролонгированная блокада седалищного и бедренного нервов, ишемия конечности, ампутация конечности

________________________________________________

An attempt to preserve the knee joint in a patient on hemodialysis with stage IV lower limb ischemia with a high risk of thrombotic and hemorrhagic complications is presented. Multifocal atherosclerosis and extensive occlusion of the arteries of the lower leg ruled out the technical possibility of revascularization. The patient refused the proposed hip amputation. An attempt was made to perform amputation at the level of the lower leg. Required therapy aimed at the treatment and prevention of thrombotic complications, and optimization of microcirculation in the ischemic limb. For this purpose, a prolonged blockade of the sciatic and femoral nerves, combined anticoagulant therapy, and treatment with alprostadil were performed. Therapy with antithrombotic and vasoactive drugs was not effective and was complicated by the state of persistent hypocoagulation with an episode of bleeding. Amputation of the limb at the level of the thigh was performed according to vital indications after correction of hypocoagulation. The lack of clinical recommendations on anticoagulant therapy for critical lower limb ischemia in patients with stage 5 chronic kidney disease requires an individual approach to the choice of antithrombotic drugs and their doses, monitoring the state of blood coagulation using an integral method for assessing the hemostasis system – thromboelastography.

Keywords: hemodialysis and anticoagulants, hypocoagulation, thromboelastography, atherosclerosis of the arteries of the lower extremities, continuous blockade of the sciatic and femoral nerve, limb ischemia, limb amputation

Полный текст

Материалы доступны только для специалистов сферы здравоохранения. Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.

Список литературы

1. Si-Tong Li, Chao Jiang, Chao Jiang, et al. Chronic kidney disease and risks of adverse clinical events in patients with atrial fibrillation. J Geriatr Cardiol. 2021;18(11):867-76. DOI:10.11909/j.issn.1671-5411
2. Lutz J, Menke J, Sollinger D, et al. Hemostasis in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2014;29:29-40. DOI:10.1093/ndt/gft209
3. Casserly LF, Laura M. Thrombosis in end-stage renal disease. Dember Resources Review Semin Dial. 2003;16(3):245-56. DOI:10.1046/j.1525-139x.2003.16048.x
4. Ocak G, Lijfering WM, Verduijn M, et al. Risk of venous thrombosis in patients with chronic kidney disease: identification of high-risk groups. Thromb Haemost. 2013;11(4):627-33. DOI:10.1111/jth.12141
5. Ocak G, Jay van Stralen K, Roosendahl FR, et al. Mortality due to pulmonary embolism, myocardial infarction, and stroke among incident dialysis patients. J Thromb Haemost. 2012;10(12):2484-93. DOI:10.1111/j.1538-7836.2012.04921.x
6. Garimella PS, Hart PD, O'Hare A, et al. Peripheral Artery Disease and CKD: A Focus on Peripheral Artery Disease as a Critical Component of CKD. Care Practice. 2012;60(4):641-54. DOI:10.1053/j.ajkd.2012.02.340
7. Ito S, Osaka M, Higuchi Y, et al. Indoxyl sulfate induces leukocyte-endothelial interactions through up-regulation of E-selectin. Biol Chem. 2010;285(50):38869-75. DOI:10.1074/jbc.M110.166686
8. Pletinck A, Glorieux G, Schepers E, et al. Protein-bound uremic toxins stimulate crosstalk between leukocytes and vessel wall. J Am Soc Nephrol. 2013;24(12):1981-94. DOI:10.1681/ASN.2012030281
9. Jacobi J, Porst M, Cordasic N, et al. Subtotal nephrectomy impairs ischemia-induced angiogenesis and hindlimb re-perfusion in rats. Kidney Int. 2006;69(11):2013-21. DOI:10.1038/sj.ki.5000448
10. Lano G, Burtey S, Sallée M, et al. Indoxyl Sulfate, a Uremic Endotheliotoxin. Toxins (Basel). 2020;12(4):229. DOI:10.3390/12040229
11. Момот А.П., Цывкина Л.П., Тараненко И.А., и др. Современные методы распознавания тромботической готовности: монография. Барнаул: Изд-во Алтайского ун-та, 2011; c. 138 [Momot AP, Cyvkina LP, Taranenko IA et al. Sovremennyie metody raspoznavaniia tromboticheskoi gotovnosti: monografiia. Barnaul: Izd-vo Altaiskogo un-ta, 2011; p. 138 (in Russian)].
12. Синьков С.В., Заболотских И.Б., Шапошников С.А. Приобретенные коагулопатии: современные подходы к дифференциальной диагностике и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины. Общая реаниматология. 2007;III(5-6):192-8 [Sinkov SV, Zabolotskikh IB, Shaposhnikov SA. Acquired Coagulopathies: Current Approaches to Differential Diagnosis and Intensive Care in the Context of Evidence-Based Medicine. Obshchaia reanimatologiia. 2007;III(5-6):192-8 (in Russian)].
13. Lasierra-Cirujeda J, Coronel P, Aza M, et al. Use of sulodexide in patients with peripheral vascular disease. J Blood Med. 2010;1:105-15. DOI:10.2147/JBM.S10558
14. Gaddi A, Galetti C, Illuminati B, et al. Meta-analysis of some results of clinical trials on sulodexide therapy in peripheral occlusive arterial disease. J Int Med Res. 1996;24(5):389-406. DOI:10.1177/030006059602400501
15. Broekhuizen LN, Lemkes BA, Mooij HL, et al. Effect of sulodexide on endothelial glycocalyx and vascular permeability in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2010;53:2646-55. DOI:10.1007/s00125-010-1910-х
16. Carroll BJ, Piazza G, Goldhaber SZ. Sulodexide in venous disease. J Thromb Haemost. 2019;17(1):31-8. DOI:10.1111/jth.14324

________________________________________________

1. Si-Tong Li, Chao Jiang, Chao Jiang, et al. Chronic kidney disease and risks of adverse clinical events in patients with atrial fibrillation. J Geriatr Cardiol. 2021;18(11):867-76. DOI:10.11909/j.issn.1671-5411
2. Lutz J, Menke J, Sollinger D, et al. Hemostasis in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2014;29:29-40. DOI:10.1093/ndt/gft209
3. Casserly LF, Laura M. Thrombosis in end-stage renal disease. Dember Resources Review Semin Dial. 2003;16(3):245-56. DOI:10.1046/j.1525-139x.2003.16048.x
4. Ocak G, Lijfering WM, Verduijn M, et al. Risk of venous thrombosis in patients with chronic kidney disease: identification of high-risk groups. Thromb Haemost. 2013;11(4):627-33. DOI:10.1111/jth.12141
5. Ocak G, Jay van Stralen K, Roosendahl FR, et al. Mortality due to pulmonary embolism, myocardial infarction, and stroke among incident dialysis patients. J Thromb Haemost. 2012;10(12):2484-93. DOI:10.1111/j.1538-7836.2012.04921.x
6. Garimella PS, Hart PD, O'Hare A, et al. Peripheral Artery Disease and CKD: A Focus on Peripheral Artery Disease as a Critical Component of CKD. Care Practice. 2012;60(4):641-54. DOI:10.1053/j.ajkd.2012.02.340
7. Ito S, Osaka M, Higuchi Y, et al. Indoxyl sulfate induces leukocyte-endothelial interactions through up-regulation of E-selectin. Biol Chem. 2010;285(50):38869-75. DOI:10.1074/jbc.M110.166686
8. Pletinck A, Glorieux G, Schepers E, et al. Protein-bound uremic toxins stimulate crosstalk between leukocytes and vessel wall. J Am Soc Nephrol. 2013;24(12):1981-94. DOI:10.1681/ASN.2012030281
9. Jacobi J, Porst M, Cordasic N, et al. Subtotal nephrectomy impairs ischemia-induced angiogenesis and hindlimb re-perfusion in rats. Kidney Int. 2006;69(11):2013-21. DOI:10.1038/sj.ki.5000448
10. Lano G, Burtey S, Sallée M, et al. Indoxyl Sulfate, a Uremic Endotheliotoxin. Toxins (Basel). 2020;12(4):229. DOI:10.3390/12040229
11. Momot AP, Cyvkina LP, Taranenko IA et al. Sovremennyie metody raspoznavaniia tromboticheskoi gotovnosti: monografiia. Barnaul: Izd-vo Altaiskogo un-ta, 2011; p. 138 (in Russian).
12. Sinkov SV, Zabolotskikh IB, Shaposhnikov SA. Acquired Coagulopathies: Current Approaches to Differential Diagnosis and Intensive Care in the Context of Evidence-Based Medicine. Obshchaia reanimatologiia. 2007;III(5-6):192-8 (in Russian).
13. Lasierra-Cirujeda J, Coronel P, Aza M, et al. Use of sulodexide in patients with peripheral vascular disease. J Blood Med. 2010;1:105-15. DOI:10.2147/JBM.S10558
14. Gaddi A, Galetti C, Illuminati B, et al. Meta-analysis of some results of clinical trials on sulodexide therapy in peripheral occlusive arterial disease. J Int Med Res. 1996;24(5):389-406. DOI:10.1177/030006059602400501
15. Broekhuizen LN, Lemkes BA, Mooij HL, et al. Effect of sulodexide on endothelial glycocalyx and vascular permeability in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2010;53:2646-55. DOI:10.1007/s00125-010-1910-х
16. Carroll BJ, Piazza G, Goldhaber SZ. Sulodexide in venous disease. J Thromb Haemost. 2019;17(1):31-8. DOI:10.1111/jth.14324

Авторы

С.А. Оруджева*1, А.Н. Кудрявцев1, В.С. Демидова1, А.А. Ушаков1, С.Д. Магомедова1, В.А. Митиш1–3, А.В. Куприн1, Е.И. Божьева1

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия;
2 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия;
3 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
*Osaida@rambler.ru

________________________________________________

Saida A. Orudzheva*1, Anton N. Kudryavtsev1, Valentina S. Demidova1, Alexandr A. Ushakov1, Samera D. Magomedova1, Valery A. Mitish1–3, Alexey V. Kuprin1, Elena I. Bozheva1

1 Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia;
2 Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, Moscow, Russia;
3 People’s Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia
*Osaida@rambler.ru

Назад к списку

Цель портала OmniDoctor – предоставление профессиональной информации врачам, провизорам и фармацевтам.