Материалы доступны только для специалистов сферы здравоохранения. Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
Влияние разных схем антигипертензивной терапии с достижением целевых значений артериального давления на состояние функции почек и внутрипочечное сосудистое сопротивление у больных сахарным диабетом типа 2
Влияние разных схем антигипертензивной терапии с достижением целевых значений артериального давления на состояние функции почек и внутрипочечное сосудистое сопротивление у больных сахарным диабетом типа 2
Материалы доступны только для специалистов сферы здравоохранения. Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
Аннотация
Цель. Провести сравнительную оценку динамики показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД), функции почек и внутрипочечного сосудистого сопротивления (ВПСС) при применении трех схем длительной комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) с достижением целевых значений артериального давления (АД) у больных сахарным диабетом (СД) типа 2.
Материалы и методы. В исследование был включен 71 пациент (56,8±6,5 года) с артериальной гипертонией (АГ) и СД типа 2, без клинически выраженной нефроангиопатии, полный курс терапии (30–32 нед) завершили 69 больных. Пациенты были рандомизированы в 3 группы методом «конвертов». В группе, получающей ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ + блокаторы кальциевых каналов – БКК (n=22), пациентам назначали периндоприл (5–10 мг/сут) в комбинации с индапамидом SR (1,5 мг/сут) и амлодипином (5–10 мг/сут); в группе, получающей блокаторы рецепторов ангиотензина II – БPAII+БКК (n=25), – валсартан (80–160 мг/сут), индапамид SR и амлодипин; в группе, получающей БКК + b-адреноблокаторы – БАБ (n=22), – амлодипин (5–10 мг/сут), индапамид SR и метопролола сукцинат (50–100 мг/сут), АГТ усиливалась ступенчато. Исходно и через 30–32 нед лечения пациентам проводили СМАД, ультразвуковое исследование почечных артерий; динамическую радионуклидную реносцинтиграфию, исследование уровня креатинина, показателей углеводного и липидного обмена, определяли активность ренина плазмы и скорость суточной экскреции альбумина, рассчитывали скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта–Гаулта.
Результаты. Целевые значения АД были достигнуты у подавляющего большинства больных во всех 3 группах. При назначении 2-компонентной АГТ достижение целевых значений АД было наиболее вероятным в случае использования комбинации блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и индапамида SR, в сравнении с комбинацией БКК и индапамида SR, на фоне которой для адекватного контроля АД у большинства больных требовалось добавление 3-го препарата. Показано, что основанная на комбинации БКК и БАБ АГТ способствует росту интраренальной резистивности и в меньшей степени корригирует ночную систолическую АГ в сравнении с лечением, основанным на комбинации блокатора РААС и БКК. Терапия, основанная на комбинации ИАПФ и БКК, в сравнении с сочетанным использованием БРАII и БКК, способствует улучшению гликемического контроля, более эффективной коррекции продолжительности ночной диастолической АГ и частоты сердечных сокращений в период сна, а также нормализации исходно повышенного ВПСС на уровне сегментарных внутрипочечных артерий.
Выводы. Длительная АГТ у больных СД, основанная на комбинации ИАПФ и БКК, имеет преимущества перед использованием БРАII в сочетании с БКК во влиянии на процессы метаболической и нейрогуморальной регуляции, тогда как лечение, базирующееся на комбинации БКК и БАБ, в недостаточной мере корригирует ночную систолическую АГ и не оказывает положительного влияния на ренальную гемодинамику.
Ключевые слова: внутрипочечное сосудистое сопротивление, сахарный диабет, артериальная гипертония, целевое артериальное давление, комбинированная антигипертензивная терапия.
Seventy one hypertensive patients with diabetes mellitus type 2 (56,8±6,5 yrs) without clinical symptoms of overt nephropathy were included, sixty nine patients completed the course of therapy. To achieve target BP patients of Gr.ACEI+CCB (n=22) received perindopril (5–10 mg/day) in combination with indapamide retard (1,5 mg/day) and amlodipine (5–10 mg/day), patients of Gr.ARAII+CCB (n=25) received valsartan (n=20, 80–160 mg/day) in combination with indapamide retard and amlodipine (5–10 mg/day) and patients of Gr.CCB+BB (n=22) received amlodipine (5–10 mg/day) in combination with indapamide retard and metoprolol succinate (50–100 mg/day). Before treatment and after 30–32 week therapy duplex ultrasound scanning of the main renal and intrarenal arteries (IRA) was carried and resistive indices were calculated. Ambulatory BP monitoring as well as dynamic of renoscintigraphy parameters were used. Glomerular filtration rate by Cockcroft–Gault was calculated. Plasma levels of the lipid and carbohydrate metabolism, creatinine, blood renin activity and urinary albumin excretion rate were estimated.
Target BP was achieved in most patients in all three groups. In the case of two antihypertensive component therapy target BP was achieved more often when a combination of RAAS blockers and indapamide is used than when a calcium channel blocker (CCB) is combined with indapamide. In this case the third drug was necessary to add to achieve an adequate BP control in most of patients. It is shown that therapy based on a combination of CCB and beta-blocker (BB) contributes to the increase in IRVR and is associated with an inadequate control of night systolic arterial hypertension compared with the treatment based on a combination of RAAS blockers and CCB. Therapy based on a combination of ACE inhibitors and CCBs influences IRVR positively and contributes to a stricter glycemic control, corrects the nocturnal diastolic arterial hypertension duration and heart rate during sleep more effectively as well as is normalized the increased IRVR in segmental arteries.
Conclusions. Long-term antihypertensive therapy in diabetic patients based on a combination of ACEI and CCB over the use of ARAII combined with CCB concerning the processes of metabolic and neurohumoral regulation whereas the treatment based on a combination of CCB and BB does not adequately correct nocturnal systolic hypertension and has no positive effect on renal hemodynamics.
Key words: intrarenal resistance, diabetes mellitus, arterial hypertension, target blood pressure, combined antihypertensive treatment.
Материалы и методы. В исследование был включен 71 пациент (56,8±6,5 года) с артериальной гипертонией (АГ) и СД типа 2, без клинически выраженной нефроангиопатии, полный курс терапии (30–32 нед) завершили 69 больных. Пациенты были рандомизированы в 3 группы методом «конвертов». В группе, получающей ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ + блокаторы кальциевых каналов – БКК (n=22), пациентам назначали периндоприл (5–10 мг/сут) в комбинации с индапамидом SR (1,5 мг/сут) и амлодипином (5–10 мг/сут); в группе, получающей блокаторы рецепторов ангиотензина II – БPAII+БКК (n=25), – валсартан (80–160 мг/сут), индапамид SR и амлодипин; в группе, получающей БКК + b-адреноблокаторы – БАБ (n=22), – амлодипин (5–10 мг/сут), индапамид SR и метопролола сукцинат (50–100 мг/сут), АГТ усиливалась ступенчато. Исходно и через 30–32 нед лечения пациентам проводили СМАД, ультразвуковое исследование почечных артерий; динамическую радионуклидную реносцинтиграфию, исследование уровня креатинина, показателей углеводного и липидного обмена, определяли активность ренина плазмы и скорость суточной экскреции альбумина, рассчитывали скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта–Гаулта.
Результаты. Целевые значения АД были достигнуты у подавляющего большинства больных во всех 3 группах. При назначении 2-компонентной АГТ достижение целевых значений АД было наиболее вероятным в случае использования комбинации блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и индапамида SR, в сравнении с комбинацией БКК и индапамида SR, на фоне которой для адекватного контроля АД у большинства больных требовалось добавление 3-го препарата. Показано, что основанная на комбинации БКК и БАБ АГТ способствует росту интраренальной резистивности и в меньшей степени корригирует ночную систолическую АГ в сравнении с лечением, основанным на комбинации блокатора РААС и БКК. Терапия, основанная на комбинации ИАПФ и БКК, в сравнении с сочетанным использованием БРАII и БКК, способствует улучшению гликемического контроля, более эффективной коррекции продолжительности ночной диастолической АГ и частоты сердечных сокращений в период сна, а также нормализации исходно повышенного ВПСС на уровне сегментарных внутрипочечных артерий.
Выводы. Длительная АГТ у больных СД, основанная на комбинации ИАПФ и БКК, имеет преимущества перед использованием БРАII в сочетании с БКК во влиянии на процессы метаболической и нейрогуморальной регуляции, тогда как лечение, базирующееся на комбинации БКК и БАБ, в недостаточной мере корригирует ночную систолическую АГ и не оказывает положительного влияния на ренальную гемодинамику.
Ключевые слова: внутрипочечное сосудистое сопротивление, сахарный диабет, артериальная гипертония, целевое артериальное давление, комбинированная антигипертензивная терапия.
________________________________________________
Seventy one hypertensive patients with diabetes mellitus type 2 (56,8±6,5 yrs) without clinical symptoms of overt nephropathy were included, sixty nine patients completed the course of therapy. To achieve target BP patients of Gr.ACEI+CCB (n=22) received perindopril (5–10 mg/day) in combination with indapamide retard (1,5 mg/day) and amlodipine (5–10 mg/day), patients of Gr.ARAII+CCB (n=25) received valsartan (n=20, 80–160 mg/day) in combination with indapamide retard and amlodipine (5–10 mg/day) and patients of Gr.CCB+BB (n=22) received amlodipine (5–10 mg/day) in combination with indapamide retard and metoprolol succinate (50–100 mg/day). Before treatment and after 30–32 week therapy duplex ultrasound scanning of the main renal and intrarenal arteries (IRA) was carried and resistive indices were calculated. Ambulatory BP monitoring as well as dynamic of renoscintigraphy parameters were used. Glomerular filtration rate by Cockcroft–Gault was calculated. Plasma levels of the lipid and carbohydrate metabolism, creatinine, blood renin activity and urinary albumin excretion rate were estimated.
Target BP was achieved in most patients in all three groups. In the case of two antihypertensive component therapy target BP was achieved more often when a combination of RAAS blockers and indapamide is used than when a calcium channel blocker (CCB) is combined with indapamide. In this case the third drug was necessary to add to achieve an adequate BP control in most of patients. It is shown that therapy based on a combination of CCB and beta-blocker (BB) contributes to the increase in IRVR and is associated with an inadequate control of night systolic arterial hypertension compared with the treatment based on a combination of RAAS blockers and CCB. Therapy based on a combination of ACE inhibitors and CCBs influences IRVR positively and contributes to a stricter glycemic control, corrects the nocturnal diastolic arterial hypertension duration and heart rate during sleep more effectively as well as is normalized the increased IRVR in segmental arteries.
Conclusions. Long-term antihypertensive therapy in diabetic patients based on a combination of ACEI and CCB over the use of ARAII combined with CCB concerning the processes of metabolic and neurohumoral regulation whereas the treatment based on a combination of CCB and BB does not adequately correct nocturnal systolic hypertension and has no positive effect on renal hemodynamics.
Key words: intrarenal resistance, diabetes mellitus, arterial hypertension, target blood pressure, combined antihypertensive treatment.
Полный текст
Список литературы
1. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–87.
2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии (четвертый пересмотр). Систем. гипертензии. 2010; 3: 5–26.
3. Jamerson KA on behalf of the ACCOMPLISH investigators. Avoiding cardiovascular events in combination therapy in patients living with systolic hypertension. American College of Cardiology Scientific Sessions. 2008; Chicago, IL.
4. Al Khalaf MM, Thalib L, Doi SA. Cardiovascular outcomes in high-risk patients without heart failure treated with ARBs: a systematic review and meta-analysis. Am J Cardiovasc Drugs 2009; 9: 29–43.
5. Haria M, Plosker GL, Markham A. Felodipine/Metoprolol. A Review of the Fixed Dose Controlled Release Formulation in the management of essential. Drugs 2000; 59: 141–57.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16 (1): 31–41.
7. Kobori H, Nangaku M, Navar G, Nishiyama A. The intrarenal renin-angiotensin system: from physiology to the pathobiology of hypertension and kidney disease. Pharmacol Rev 2007; 59: 251–87.
8. Asmar R, London GM, O’Rourke ME, Safar ME. Improvement in Blood Pressure, Arterial Stiffness and Wave Reflections With a Very-Low-Dose Perindopri/Indapamide Combination in Hypertensive Patient. A Comparisone with Atenolol. Hypertension 2001; 38: 922–6.
9. Platt J, Rubin J, Ellis J. Diabetic nephropathy: evaluation with renal duplex Doppler US. Radiology 1994; 190: 343–6.
10. Radermacher JJ. Echo-doppler to predict the outcome for renal artery stenosis. Nephrologie 2002; 15 (Suppl. 6): 69–76.
11. Кунцевич Г.И., Барабашкина А.В., Аносов О..Л. Возможности дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием в диагностике микроангиопатии у больных сахарным диабетом. Визуализация в клинике. 1995; 7: 17–21.
12. Mackie FE, Meyer TW, Campbell DJ. Effects of antihypertensive therapy on intrarenal angiotensin and bradykinin levels in experimental renal insufficienty. Kidney Int 2002; 61: 555–63.
13. Кошельская О.А. Клиническое значение структурно-функциональных изменений сердца и сосудов при ассоциации сахарного диабета с артериальной гипертонией и атеросклерозом. Современные подходы к медикаментозной коррекции. Дис. … д-ра мед. наук. Томск, 2005.
14. Leoncini G, Martinoli C, Viazzi F et al. Changes in renal resistive index and urinary albumin excretion in hypertensive patients under long-term treatment with lisinopril or nifedipine GITS. Nephron 2002; 90: 169–73.
15. Lea J, Green T, Hebert L et al. The relationship between magnitude of proteinuria reduction and risk of end-stage renal disease: results of the African American study of kidney disease and hypertension. Arch Intern Med 2005; 165 (8): 947–53.
16. Wagner C, Kramer BK, Hinder M et al. T-type and L-type calcium channel blockers exert opposite effects on renin secretion and renin gene expression in conscious rat. Br J Pharmacol 1998; 124: 579–85.
2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии (четвертый пересмотр). Систем. гипертензии. 2010; 3: 5–26.
3. Jamerson KA on behalf of the ACCOMPLISH investigators. Avoiding cardiovascular events in combination therapy in patients living with systolic hypertension. American College of Cardiology Scientific Sessions. 2008; Chicago, IL.
4. Al Khalaf MM, Thalib L, Doi SA. Cardiovascular outcomes in high-risk patients without heart failure treated with ARBs: a systematic review and meta-analysis. Am J Cardiovasc Drugs 2009; 9: 29–43.
5. Haria M, Plosker GL, Markham A. Felodipine/Metoprolol. A Review of the Fixed Dose Controlled Release Formulation in the management of essential. Drugs 2000; 59: 141–57.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16 (1): 31–41.
7. Kobori H, Nangaku M, Navar G, Nishiyama A. The intrarenal renin-angiotensin system: from physiology to the pathobiology of hypertension and kidney disease. Pharmacol Rev 2007; 59: 251–87.
8. Asmar R, London GM, O’Rourke ME, Safar ME. Improvement in Blood Pressure, Arterial Stiffness and Wave Reflections With a Very-Low-Dose Perindopri/Indapamide Combination in Hypertensive Patient. A Comparisone with Atenolol. Hypertension 2001; 38: 922–6.
9. Platt J, Rubin J, Ellis J. Diabetic nephropathy: evaluation with renal duplex Doppler US. Radiology 1994; 190: 343–6.
10. Radermacher JJ. Echo-doppler to predict the outcome for renal artery stenosis. Nephrologie 2002; 15 (Suppl. 6): 69–76.
11. Кунцевич Г.И., Барабашкина А.В., Аносов О..Л. Возможности дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием в диагностике микроангиопатии у больных сахарным диабетом. Визуализация в клинике. 1995; 7: 17–21.
12. Mackie FE, Meyer TW, Campbell DJ. Effects of antihypertensive therapy on intrarenal angiotensin and bradykinin levels in experimental renal insufficienty. Kidney Int 2002; 61: 555–63.
13. Кошельская О.А. Клиническое значение структурно-функциональных изменений сердца и сосудов при ассоциации сахарного диабета с артериальной гипертонией и атеросклерозом. Современные подходы к медикаментозной коррекции. Дис. … д-ра мед. наук. Томск, 2005.
14. Leoncini G, Martinoli C, Viazzi F et al. Changes in renal resistive index and urinary albumin excretion in hypertensive patients under long-term treatment with lisinopril or nifedipine GITS. Nephron 2002; 90: 169–73.
15. Lea J, Green T, Hebert L et al. The relationship between magnitude of proteinuria reduction and risk of end-stage renal disease: results of the African American study of kidney disease and hypertension. Arch Intern Med 2005; 165 (8): 947–53.
16. Wagner C, Kramer BK, Hinder M et al. T-type and L-type calcium channel blockers exert opposite effects on renin secretion and renin gene expression in conscious rat. Br J Pharmacol 1998; 124: 579–85.
Авторы
О.А.Кошельская*, О.А.Журавлева, Р.С.Карпов
ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН, Томск
*koshel@cardio.tsu.ru
*koshel@cardio.tsu.ru
ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН, Томск
*koshel@cardio.tsu.ru
________________________________________________
*koshel@cardio.tsu.ru
Цель портала OmniDoctor – предоставление профессиональной информации врачам, провизорам и фармацевтам.